Resumen
Los hallazgos científicos
preliminares indican que los fenómenos relacionados con COVID-19, son graves en
personas que padecen obesidad, dado que influye en los distintos cambios
bioquímicos y sistemas del organismo. Es importante vislumbrar en profundidad
el resultado que tiene la obesidad en el desarrollo y padecimiento de la
COVID-19. El objetivo del estudio fue analizar la asociación entre las
concentraciones séricas de aminotransferasas y la obesidad en pacientes
hospitalizados por COVID-19. La investigación de diseño documental con carácter
descriptivo y exploratorio el cual permitió seleccionar bajo criterios de
inclusión 108 artículos publicados en los últimos años (2019-2022), relacionados
al tema. Se evidenció una alta tasa de mortalidad en pacientes obesos con
COVID-19 en comparación a sin obesidad, la prolongada estancia hospitalaria,
oxigenoterapia, gravedad de la enfermedad, factor de riesgo sin restricción de
edad, predisponen a casos graves e influyen en la peor progresión y el
pronóstico. Los resultados clínicos, mostraron que las transaminasas, Fosfatasa
Alcalina y Bilirrubina Total, tienden a permanecer en niveles altos en personas
con obesidad. La evidencia sobre la severidad en pacientes obesos
hospitalizados por COVID-19 indica gran variabilidad en la frecuencia de una
mayor severidad asociada a la obesidad como factor de riesgo durante la
COVID-19.
Palabras Claves:
Infección; transaminasas; índice de masa corporal; sobrepeso; pronóstico.
Abstract
Preliminary scientific
findings indicate that the phenomena related to COVID-19 are serious in people
suffering from obesity, since it influences the different biochemical changes
and systems of the organism. It is important to take a deep look at the result
of obesity in the development and suffering of COVID-19. The objective of the
study was to analyze the association between serum aminotransferase
concentrations and obesity in patients hospitalized for COVID-19. The
documentary design research with a descriptive and exploratory nature which
allowed selecting under inclusion criteria 108 articles published in recent
years (2019-2022), related to the subject. A high mortality rate was evidenced
in obese patients with COVID-19 compared to those without obesity, prolonged
hospital stay, oxygen therapy, severity of the disease, risk factor without age
restriction, predispose to severe cases and influence worse progression and the
forecast. The clinical results showed that transaminases, Alkaline Phosphatase
and Total Bilirubin, tend to remain at high levels in people with obesity. Evidence
on severity in obese patients hospitalized for COVID-19 indicates great
variability in the frequency of increased severity associated with obesity as a
risk factor during COVID-19.
Key Words:
Infection; transaminases; body mass index; overweight; forecast.
Resumo
Achados científicos
preliminares indicam que os fenômenos relacionados ao COVID-19 são graves em
pessoas que sofrem de obesidade, pois influencia as diferentes alterações
bioquímicas e sistemas do organismo. É importante olhar com profundidade para o
resultado da obesidade no desenvolvimento e sofrimento da COVID-19. O objetivo
do estudo foi analisar a associação entre as concentrações séricas de
aminotransferases e obesidade em pacientes internados por COVID-19. A pesquisa
de desenho documental com natureza descritiva e exploratória que permitiu
selecionar sob critérios de inclusão 108 artigos publicados nos últimos anos
(2019-2022), relacionados ao assunto. Uma alta taxa de mortalidade foi
evidenciada em pacientes obesos com COVID-19 em comparação com aqueles sem
obesidade, internação prolongada, oxigenoterapia, gravidade da doença, fator de
risco sem restrição de idade, predispõem a casos graves e influenciam pior
evolução e a previsão. Os resultados clínicos mostraram que as transaminases,
Fosfatase Alcalina e Bilirrubina Total, tendem a permanecer em níveis elevados
em pessoas com obesidade. Evidências sobre a gravidade em pacientes obesos
hospitalizados por COVID-19 indicam grande variabilidade na frequência de
aumento da gravidade associada à obesidade como fator de risco durante a COVID-19.
Palavras-chave:
Infecção; transaminases; índice de massa corporal; excesso de peso; previsão.
Introducción
En diciembre de 2019 se
identificó al primer paciente con neumonía por Coronavirus (COVID-19) en
Wuhan-China, la enfermedad se extendió en todo el mundo originando una pandemia,
que se ha convertido en uno de los mayores retos en la historia de la
humanidad, sobre todo a nivel de salud. Asimismo, la obesidad es una patología
subyacente importante que se asocia con estado
crítico de COVID-19. El 50% de estos pacientes
presentan grados de alteración negativa en las pruebas de función hepática,
debido a que las personas con un desarrollo grave de la enfermedad, evidencian
niveles altos de enzimas hepáticas (1).
La Organización Mundial
de la Salud (OMS), ha registrado cifras de sobrepeso u obesidad en la población
mundial, que reflejan la ocurrencia a causa de estas enfermedades, de al menos
2.800.000 muertes cada año (2).
La disponibilidad de hallazgos científicos actuales
indica que los fenómenos relacionados con la enfermedad son de peor evolución
en las personas que padecen obesidad, dado que influye en los distintos cambios
bioquímicos y modifica las funciones de los sistemas
del organismo. Es por ello que se hace necesario vislumbrar en profundidad el
resultado que tiene de la obesidad en el desarrollo y padecimiento de la
COVID-19 (3).
Las transformaciones
bioquímicas hepáticas en pacientes con COVID-19, se refieren posiblemente a la
alteración de las enzimas hepáticas alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato
aminotransferasa (AST) acompañada con el incremento ligero de la bilirrubina;
esta elevación de las enzimas hepáticas y bilirrubina se presentó entre el 14 y
53% de los pacientes que tienen sobrepeso u obesidad durante el COVID-19 (4).
Las
alteraciones a nivel hepático podrían estar causadas por la infección viral de
los hepatocitos. Las células epiteliales de los conductos biliares expresan el
receptor para la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) en una
concentración 20 veces superior a los hepatocitos y la infección por el síndrome
respiratorio agudo severo Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) podría
causar daño en estas células (5).
La incidencia de injuria
hepática en pacientes con COVID-19, según datos reportados por la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) a nivel mundial es de aproximadamente el 50%.
Los niveles anormales de ALT y AST acompañados de discretos aumentos en la bilirrubina
han sido los principales indicadores de la misma. La proporción de pacientes
con daño hepático se asocia con infección progresiva, posiblemente relacionada
con la infección directa de los hepatocitos. Algunos estudios han demostrado
que las personas con formas más graves de la enfermedad tienen más daño en las
células del hígado, lo que resulta en niveles más altos de transaminasas y
bilirrubina (6).
En casos graves de
pacientes con COVID-19 se han evidenciado enfermos con resultados de niveles
séricos de ALT y AST que alcanzaron cifras de hasta 7.590 y 1.445 UI/L,
respectivamente (7).
En los casos de injuria hepática severa aproximadamente el 50-55% de los
pacientes presentaron hipoalbuminemia. Los valores de albúmina observados en
pacientes con infecciones graves oscilaron entre 26,3 y 30,9 g/L (8,9).
Un dato llamativo fue el encontrado en el estudio de Chen y col. (10),
donde en un análisis retrospectivo de 99 casos, el 98% de ellos presentó
hipoalbuminemia y solo el 43% presentó aumento de ALT y AST; la mortalidad en
este grupo de pacientes fue del 11%.
En Ecuador se registró el primer caso
confirmado de COVID-19, el 29 de febrero del 2020, fue un caso importado desde
España; a los 36 días de esto, se alcanzaron 3.368 casos confirmados con corte
al 03 de abril del 2020, convirtiéndose en un grave problema de salud pública;
El 12 de marzo se anunció la emergencia sanitaria en todo el territorio
nacional, la medida se decretó luego de la declaración de la OMS, cambiando el
término a pandemia por infecciones de la nueva cepa de coronavirus (11).
Por otra parte, el 64,68% de la población de entre 19 y 59 años, vive con
sobrepeso y obesidad, según la última Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (ENSANUT) 2018 (12).
Al inicio de
la pandemia, el índice de masa corporal (IMC) se mencionó entre
los factores de riesgo significativos para el SARS-CoV-2. Esto
se evidencia en los informes de China, Italia y Estados Unidos de América
(EEUU). Sin embargo, en la medida que la pandemia fue prolongándose se ha
notado que esta comorbilidad es de gran importancia, 4 de cada 10 positivos de
COVID-19 son obesos, al conocer este antecedente y teniendo en cuenta que la
obesidad es una comorbilidad, que hace que el cuadro se agrave y haya
desbalance fisiológico en diferentes órganos. Por lo tanto,
el estudio de las enzimas AST-ALT es importante para la valoración médica y el
pronóstico de la enfermedad (11,13).
Datos estadísticos muestran que de
los 13 cantones de la provincia Los Ríos, Quevedo ocupa el segundo lugar con
más casos de personas positivas para COVID-19. Revisando antecedentes de
investigación se evidencian pocos estudios del perfil hepático en pacientes
obesos con COVID-19 hasta la actualidad (14),
por tal motivo, el objetivo de la presente investigación fue documentar la
asociación entre las concentraciones séricas de aminotransferasas a la obesidad
de pacientes hospitalizados por COVID-19. Con el propósito de dar respuesta a
la siguiente interrogante que constituye un vacío científico en la actualidad:
¿Las concentraciones séricas de las
alaninoaminotransferasa y aspartato aminotransferasa se asocian a la obesidad y
a mal pronóstico en pacientes hospitalizados con COVID-19?
Antecedentes
Fan y col. (15),
en su artículo publicado en el
año 2020 sobre características clínicas de la
anomalía funcional hepática y COVID-19, realizaron
un estudio retrospectivo e incluyó casos de un centro salud pública de Shanghai,
con el objetivo de aclarar las
manifestaciones clínicas del daño hepático y COVID-19.
De 148 pacientes, distribuidos en 49,3% mujeres y 50,7% hombres, 75
pacientes (50,7%) presentaron función hepática anormal al ingreso, propensos a
tener un grado moderado-alto de fiebre (44% vs 27,4%). El número de linfocitos
T CD4+ y CD8+ fue menor en el grupo de función hepática anormal que en el
normal. Los autores concluyeron que más
de un tercio de los pacientes ingresados en el hospital con
infección por SARS-CoV-2 tienen función hepática anormal, y esto se asocia con
una mayor estancia hospitalaria.
Simonnet
y col. (16),
en su estudio
de cohorte retrospectivo sobre obesidad y el
SARS-CoV-2, publicado en el año 2020, analizaron la relación
entre las características clínicas y la necesidad de ventilación mecánica
invasiva (VMI) en 124 pacientes ingresados por SARS-CoV-2 en un
único centro francés. Los resultados evidenciaron que la obesidad (IMC > 30) y obesidad grave (IMC>35) estuvieron
presentes en el 47,6% y 28,2% de los casos, respectivamente. Demostraron
una alta frecuencia de obesidad en pacientes con COVID-19, la gravedad de la
enfermedad aumentó con el IMC. Los autores
concluyeron que, la obesidad es un factor de riesgo para la
gravedad del SARS-CoV-2, que requiere mayor atención a las medidas preventivas
en personas susceptibles.
Sharma y Kumar
(17),
en su artículo de revisión sistemática, publicado en el
año 2020 sobre disfunción
metabólica e hígado graso como factor de riesgo de COVID-19 grave. Observaron que los
estudios realizados son limitados y han mostrado un riesgo cuatro a seis veces
mayor de COVID-19 grave en pacientes con enfermedad del hígado graso asociado a
disfunción metabólica (MAFLD). Los pacientes con MAFLD y obesidad asociada,
fibrosis grave y edad <60 años son más propensos a desarrollar COVID-19
grave. En base a la exhaustiva revisión los autores concluyeron que, la MAFLD
se asocia con un aumento de 4-6 veces en la gravedad de COVID-19 en comparación
con los pacientes sin MAFLD.
Kalligeros y col. (18),
en su artículo publicado en el año 2020 sobre obesidad y enfermedades crónicas
en pacientes con COVID-19; realizaron un estudio
de cohorte retrospectiva de 103 hospitalizados con COVID-19, con el objetivo de
explorar la posible asociación de la obesidad y otras
enfermedades crónicas. Obtuvieron como resultados que de 103
pacientes, 44 pacientes (42,7%) ingresaron en unidad
de cuidados intensivos (UCI) y 29 (65,9%) requirieron
ventilación mecánica (VMI). La prevalencia de obesidad fue del 47,5%. Los
autores concluyeron la obesidad severa (IMC ≥ 35 kg/m 2) se asoció con el
ingreso en UCI, mientras que los antecedentes de cardiopatía y obesidad (IMC ≥
30 kg/m 2) se asociaron de forma independiente con el uso de VMI. Se justifica
una mayor vigilancia y un tratamiento agresivo de los pacientes con obesidad y
COVID-19.
Xie y col. (19),
en su estudio retrospectivo sobre características clínicas de pacientes
hospitalizados fuera de la UCI con enfermedad por coronavirus 2019 y daño
hepático, publicado en el año 2020, realizaron un análisis clínico
epidemiológico con la duración de la hospitalización en pacientes con COVID-19,
con el objetivo de investigar los factores de riesgo relacionados con la lesión
hepática en los pacientes con COVID-19. Del total de
79 pacientes con COVID-19, el 31,6 %, el 35,4 % y el 5,1 % de los pacientes con
COVID-19 tenían niveles elevados de alanina transaminasa (ALT), aspartato
aminotransferasa (AST) y bilirrubina, respectivamente. Los autores concluyeron
que la lesión hepática es común en pacientes con COVID-19 hospitalizados fuera
de la UCI. Puede estar relacionado con la inflamación sistémica.
Deng y col. (20),
en
su investigación sobre COVID-19 en pacientes jóvenes con obesidad como posible
predictor de gravedad de la enfermedad, publicada en el año 2020; realizaron un
estudio de cohorte retrospectivo en 65 pacientes con COVID-19 en el Hospital
Zhongnan, con el objetivo de explorar los indicadores de gravedad de la
enfermedad en pacientes entre 18 y 40 años. 53 fueron casos moderados y 12
casos graves o críticos. Se recopilaron características epidemiológicas,
clínicas y de laboratorio y datos de tratamiento. Implementaron un análisis de
regresión logística multivariante para explorar los factores de riesgo,
obteniendo que los pacientes con casos graves tenían un IMC más alto. Los
autores concluyeron que la obesidad es un predictor importante de la gravedad
de COVID-19 en pacientes jóvenes y el mecanismo principal está relacionado a
daño del hígado y riñón.
Chang y col. (21), en su
estudio documental bibliográfico publicado en el año 2020 sobre obesidad e IMC
en la gravedad de la enfermedad por COVID-19, incluyeron 16 artículos en el
metanálisis. Obtuvieron como resultados que el IMC era más alto en pacientes
con estado crítico que en aquellos con enfermedad leve o moderada. El IMC
elevado se asoció con el uso de VMI. Además, hubo mayores probabilidades de uso
de VMI y hospitalización en pacientes con obesidad. No hubo heterogeneidad
sustancial. Los autores concluyen que la obesidad o el IMC elevado aumentaron
el riesgo de hospitalización, estado crítico y necesidad de VMI en COVID-19 y
recomiendan que los clínicos deben estar atentos a estos indicadores tempranos
para identificar a los pacientes críticos.
Yang
y col. (22),
en su artículo de revisión sistemática y metanálisis sobre obesidad y COVID-19,
publicado en el año 2021, sostienen en base a artículos científicos publicados
en las bases de datos PubMed, Embase y Web of Science, llevado a cabo
utilizando modelos de efectos fijos y efectos aleatorios para calcular los odds
ratios (OR) de varios resultados desfavorables en pacientes con COVID-19 obesos
y no obesos. Se incluyeron 20 estudios. El IMC fue más alto en los pacientes
con COVID-19 grave/crítico que en casos leves. Los autores concluyen que la
obesidad en los pacientes con COVID-19 se asoció con resultados desfavorables;
COVID-19 grave, cuidados en la UCI, uso de VMI y progresión de la enfermedad. La
obesidad como factor de riesgo fue mayor en los pacientes más jóvenes y no
aumentó el riesgo de mortalidad hospitalaria.
Krishnan y col. (24) en
su estudio observacional retrospectivo sobre químicas hepáticas anormales como
predictor de la gravedad de la COVID-19 y los resultados clínicos en pacientes
hospitalizados, publicado en el año 2022, realizado con el objetivo de evaluar
la prevalencia de químicas hepáticas elevadas en pacientes hospitalizados con
COVID-19 y comparar las químicas hepáticas séricas para predecir la gravedad y
la mortalidad hospitalaria. Un total de 2698 (70,4%) tenían alanina
aminotransferasa (ALT) anormal en el momento del ingreso. Otras químicas
hepáticas anormales más prevalentes fueron la aspartato aminotransferasa (AST)
(44,4 %), la fosfatasa alcalina (ALP) (16,1 %) y la bilirrubina total (T-Bil)
(5,9 %). Los factores asociados con la lesión hepática fueron la edad avanzada,
la etnia asiática, otra raza, el sobrepeso y la obesidad. Los niveles más altos
de ALT, AST, T-Bil y ALP se asociaron más comúnmente con la gravedad de la
enfermedad.
Obesidad y COVID-19
Las manifestaciones
clínicas por COVID-19 varían desde casos asintomáticos a moderados e incluso
severos; el 80% de pacientes se recuperan exitosamente y el restante sufre
complicaciones, como síndrome respiratorio agudo y en varios casos la
muerte (31).
Estudios han asociado la presencia de enfermedades crónicas como la diabetes,
cardiovasculares o la enfermedad pulmonar crónica con los casos severos y
desenlaces fatales (32,
33). Luego de evidenciar el comportamiento de la
enfermedad, se ha reconocido el rol de la obesidad como factor de riesgo independiente
para estado crítico en COVID-19 (34,35).
La presencia de obesidad
y la severidad de esta enfermedad ha sido reportada para otras infecciones
respiratorias virales. Como es el caso del virus H1N1, en el que las personas
con obesidad y enfermedades crónicas preexistentes tienen una mayor
probabilidad de desarrollar síndrome de distrés respiratorio agudo que puede
evolucionar a falla orgánica múltiple y muerte (10,
36, 37). De igual manera, un estudio acerca del
COVID-19 reportó que la obesidad estuvo presente en el 16% de los casos
graves y podría predisponer a procesos inflamatorios que sensibilizarían a
los individuos a desarrollar complicaciones y conllevar a muerte (38).
La evidencia de que la
obesidad es un factor de riesgo para severidad por COVID-19 aumenta, ya que los
reportes de COVID-19 se actualizan frecuentemente y la información vertida
facilita entender mejor el comportamiento de la enfermedad, formular
estrategias de prevención y contención (38,
39). El avance de la nueva enfermedad mundial COVID-19 es
acelerado, el espectro clínico es complejo y variado. Varía desde
manifestaciones leves hasta presentarse como una patología de manifestación
sistémica, el grado de severidad guarda una estrecha relación con la
desregulación de la respuesta inmune inducida por el virus (40,41).
El 46% de los pacientes
con obesidad y el 56% de los que requerían ventilación mecánica tenían obesidad
grave. Todo esto aumenta la probabilidad que la obesidad sea un factor de
riesgo independiente para el pronóstico de pacientes con COVID-19. En México,
al corte del 29 de marzo, el 50% de los fallecimientos a causa de COVID-19
presentaron obesidad, sin tener ajuste poblacional (51).
Respuesta inmunológica en
COVID-19 y obesidad
El factor principal en la
severidad y letalidad por COVID-19, es la neumonía con síndrome de liberación
de citoquinas (SLC), el cual se evidencia en infecciones severas. El principal
mecanismo de este síndrome es la incorporación rápida de células inflamatorias,
células T y macrófagos entre otros, por medio de una descarga exagerada de
citoquinas (52).
La reacción en cadena del SLC, genera lesiones inflamatorias en múltiples
órganos y falla aguda funcional (53).
El SLC relacionado con infección por COVID-19, se caracteriza por: disminución
de circulación de linfocitos T CD4, CD8 y células NK, incremento de IL-6 en
sangre periférica, fiebre continua, daño de tejidos y órgano causado por
reacción inmune debido a liberación de citoquinas y disfunción en coagulación (54).
La obesidad es una
condición de inflamación crónica leve, y las interleucinas pueden influir en la
función de las células grasas de diferentes maneras. Las interleucinas
pro-inflamatorias que aumentan en personas obesas, como TNF-α, IL-1α
e IL-6 secretadas por macrófagos tipo I (MCP-1), provocan efectos indeseables
que conducen a resistencia a la insulina y complicaciones cardiovasculares en
pacientes con obesidad (55).
El estrés del retículo endoplásmico asociado con el aumento de la generación de
radicales de oxígeno y la lipotoxicidad activan los mediadores inflamatorios
Ikβ y NF-κB en el tejido adiposo, provocando el aumento de la
producción de las citoquinas (56).
Injuria hepática
Se informó daño hepático
en el 78% de los pacientes que murieron por COVID-19. El daño hepático en
COVID-19 se considera una manifestación clínica común que puede ocurrir en
pacientes con síntomas leves, incluso con síntomas más severos. La evidencia
sobre el mecanismo de daño hepático en la infección por SARS-CoV-2 es limitada.
Los receptores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2), que los virus
usan para ingresar a las células e infectar al huésped, también se expresan en
las células del hígado y los conductos biliares, y en infecciones virales directas.
Esto puede ser la clave para el desarrollo de lesión hepática en pacientes con
COVID-19 (39,
41, 60, 61).
Obesidad y mayor
vulnerabilidad a COVID-19
La obesidad se asocia con
niveles bajos de estado proinflamatorio y un mayor número de citoquinas que
conducen desregulación de respuestas inmunitarias innatas y adaptativas (64).
Este estado inmunitario conlleva a una mayor susceptibilidad a las infecciones
y una respuesta deficiente a los tratamientos antivirales y de vacunas (65).
En la obesidad la peor respuesta de los linfocitos T, junto a la linfocitopenia
secundaria a la infección y la apoptosis por COVID-19, favorece afectación
pulmonar, y la presencia de más macrófagos contribuyendo a una rápida
liberación de citocinas inflamatorias que juegan un papel importante en la
falla multiorgánica asociada a la infección por COVID-19 (66).
Aunque no hay evidencia
directa de que el SARS-CoV-2 infecte el tejido adiposo, por otro lado, se
conoce que en dicho tejido se expresa también ECA-2, y no se excluye la
posibilidad de que la grasa intratorácica, perirrenal, pericárdica y
mesentérica pueda servir como lugar de reserva y diseminación del virus (67).
Monitoreo bioquímico y
pronóstico de los pacientes con COVID-19
Los cambios en los
parámetros de laboratorio observados en la infección por SARS-CoV-2 están
estrechamente relacionados con la importancia clínica de la enfermedad y la
aparición de daño orgánico secundario a la progresión de la enfermedad. Muchas
de las variables observadas al ingreso han sido sugeridas con fines pronósticos
y de control. Además, son más frecuentes en pacientes que requieren
hospitalización (69,
70).
Los pacientes obesos con
COVID-19 de UCI tienen: recuentos de glóbulos blancos más altos (50 %),
recuentos de neutrófilos más altos (70 %), recuentos de linfocitos más bajos
(10 %), valores de LDH más altos (110 %), actividad de ALT más alta (50 %), AST
más alta (80%), bilirrubina total más alta (20%), creatinina más alta (10%),
hs-TnI más alta (120%), DD más alta (250%) y PCT más alta (20%). La proporción
de pacientes ingresados en UCI con valores anormales fue 3 veces
mayor que los que no tienen obesidad (46,
71).
Materiales y métodos
1.
Diseño y tipo de estudio
Investigación de diseño
documental con carácter descriptivo y exploratorio el cual permitió seleccionar
artículos relacionados al tema, donde los autores exponen los resultados
obtenidos del mismo, logrando así obtener un conocimiento amplio con respecto a
las concentraciones séricas de aminotransferasa y su asociación a la obesidad
en pacientes hospitalizados por COVID-19.
2.
Alcance del estudio
Este estudio por su
naturaleza es de alcance descriptivo.
3.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda
bibliográfica en las bases de datos científicas PubMed,
SciELO, Elsevier y Redalyc, también se incluyeron páginas oficiales de la
OMS/OPS y reportes de salud. Se utilizaron los términos MeSH:
“aminotransferasas”,
“transaminasas”, “COVID-19”,
“obesidad”, “pronóstico”. Se
emplearon operadores booleanos
“and”, “or”, para facilitar la búsqueda de la información.
4.
Criterios de inclusión y exclusión
Para la recolección de
información se han incluido artículos a texto completo, de revisión,
originales, metanálisis, textos de divulgación científica y páginas
oficiales de la OMS referentes al tema de investigación; considerando artículos
sin restricción de idioma y de países a nivel mundial, publicados en el periodo
comprendido entre los años 2019 al 2022. Se
excluyeron las tipologías de artículos no disponibles en versión completa,
cartas al editor, tesis, comentarios, opiniones, perspectivas, guías clínicas,
resúmenes o actas de congresos.
5.
Consideraciones éticas
Se aplicaron normas
éticas al no incurrir en un plagio intencional, sin
transgresión de la propiedad intelectual y hacer
la citación correcta de los autores según las normas Vancouver (76).
6.
Proceso de selección y síntesis de la
información
7.
En la selección inicial se incluyeron 227
artículos de las bases de datos antes mencionadas y aplicando los criterios de
inclusión y exclusión se seleccionaron 113 artículos que se relacionan en esta
revisión. Una vez seleccionados los artículos, todos ellos fueron evaluados de
manera independiente en cuanto a características básicas de publicación, de
diseño de los estudios, los resultados y sus conclusiones. Cuando durante la
revisión hubo dudas para su inclusión, se dio paso a la revisión del texto
completo del documento (77) (Figura 1).
Figura 1.
Diagrama de flujo PRISMA utilizado para la selección de artículos. Estrategia
de búsqueda y selección del material científico para el desarrollo de la
revisión (77).
RESULTADOS
|
Autor
|
Año
|
País
|
Muestra
|
Resultados
|
|
Moriconi y
col. (78)
|
2020
|
Italia
|
100
pacientes: (45 obesos, 55 no obesos).
|
Los
pacientes obesos tuvieron un período de tiempo más largo para alcanzar el
destete de oxígeno.
|
|
Simonnet y
col. (16)
|
2020
|
Francia
|
124
pacientes: 59 con obesidad, 35 obesidad grave, 30 no obesos.
|
La obesidad
y obesidad grave se hallaron en el 47,6% y 28,2% de los casos,
respectivamente. El VMI aumentó con IMC alto, independientemente de la edad,
diabetes e hipertensión.
|
|
Lighter y
col. (79)
|
2020
|
Estados
Unidos
|
87
pacientes obesos.
|
Pacientes
con IMC entre 30-34 tenían 2,0% y 1,8% probabilidades de ser ingresados en
UCI, respectivamente, en comparación con los individuos con IMC <30, los
pacientes con IMC> 35 tenían 2,2% y 3,6% más probabilidades de UCI.
|
|
Palaiodimos
y col. (80)
|
2020
|
Estados
Unidos
|
200
pacientes con: 112 obesos, 88 no obesos.
|
24% de
pacientes con obesidad grave murieron durante la hospitalización. 45% de los
pacientes había necesitado oxígeno durante la atención hospitalaria.
|
|
Huang y col
(81).
|
2020
|
Australia
|
75
pacientes: 38 obesos, 37 no obesos.
|
Los
pacientes obesos tenían insuficiencia respiratoria y mayor gravedad que los
no obesos.
|
|
Bello y
col. (82)
|
2020
|
México
|
92
pacientes: 52 obesos, 40 no obesos.
|
Los
pacientes obesos tuvieron tasas más altas de mortalidad e ingreso en UCI y
más probabilidades de intubación.
|
|
Cai y col. (83)
|
2020
|
China
|
383
pacientes: 211 obesos, 172 no obesos.
|
Los
pacientes obesos presentaron tos, fiebre, y COVID-19 grave a diferencia de
los pacientes no obesos.
|
|
Tartof y
col. (84)
|
2020
|
Estados
Unidos
|
206
pacientes: 113 obesos, 93 no obesos.
|
En los
pacientes obesos se encontró una alta asociación entre IMC alto y mortalidad.
|
|
Hajifathalian
y col. (85)
|
2020
|
Estados
Unidos
|
95
pacientes con: 56 obesos, 39 no obesos.
|
Los
pacientes obesos alcanzaron una alta tasa de ingresos en UCI y mortalidad.
|
|
Wang y col.
(86)
|
2020
|
China
|
82
pacientes con: 43 obesos, 39 no obesos.
|
Los
pacientes obesos presentaron neumonía bilateral, diabetes y estado crítico.
El tiempo de hospitalización fue mayor.
|
|
Steinberg y
col. (87)
|
2020
|
Estados
Unidos
|
210
pacientes con: 58 obesos, 152 no obesos.
|
En los
pacientes obesos el 38% murieron durante la hospitalización, el 17%
requirieron ventilación mecánica y el 45% ingresaron en el hospital.
|
|
Kang y col.
(88)
|
2020
|
China
|
95
pacientes con: 56 obesos, 39 no obesos.
|
Los
pacientes obesos presentaron alta tasa de mortalidad, con cambios patológicos
más graves en el pulmón y presentaron niveles alterados en la mayoría de los
parámetros proinflamatorios.
|
|
TOTAL
|
|
|
1749: 930
(53,2%) obesos, 819 no obesos (46,8%)
|
Mayor
severidad desde 1,8% hasta 47,6%
|
Tabla 1.
Severidad
en pacientes obesos con COVID-19
Con la finalidad de
evidenciar la severidad en pacientes obesos con COVID-19, se seleccionaron 12
estudios provenientes de seis países en los cuales se incluyeron 1749
pacientes, 930 (53,2%) obesos y 819 no obesos (46,8%) como grupo control, y en
el cual se observó una gran variabilidad en la frecuencia de una mayor
severidad asociada a la obesidad como factor de riesgo durante la COVID-19.
Estos hallazgos describen que los pacientes obesos
e infectados por SARS-CoV-2 necesitaron hospitalización
e ingreso a UCI y oxígeno prolongado.
La obesidad y un IMC alto contribuye al aumento de las tasas de morbilidad y de
mayor severidad de la COVID-19 (Tabla 1).
|
Autor
|
Año
|
País
|
Muestra
|
Resultados
|
|
Huang y
col. (81)
|
2020
|
Australia
|
75
|
Niveles
altos de AST, ALT (>40 UI/L).
|
|
Deng y col.
(89)
|
2020
|
China
|
65
|
Altos niveles
de ALT en pacientes en estado crítico (>60 UI/L).
|
|
Forlano y
col. (4)
|
2020
|
Inglaterra
|
61
|
ALT: 31
(21–56 UI/L). La presencia de EHGNA no se asoció con el ingreso en la UCI (ni
con la mortalidad hospitalaria
|
|
Steinberg y
col. (87)
|
2020
|
Estados
Unidos
|
210
|
Niveles
altos de ALT (>60 UI/L).
|
|
Signorello
y col. (95)
|
2021
|
Estados
Unidos
|
5700
|
ALT (39%),
AST (58%)
|
|
Campos-Varela
y col. (94)
|
2021
|
España
|
370
|
ALT 130
(35,1%), AST 167 (45,1%)
|
|
Pott-Junior
y col. (93)
|
2021
|
Brasil
|
209
|
ALT
(24,6%), AST (18, 5%)
|
|
Ding y col.
(92)
|
2021
|
China
|
1.873
|
ALT
(23,8%), AST (23,1%)
|
|
Wijarnpreecha
y col. (91)
|
2021
|
Global
|
11.245
|
ALT 31,8%
(n = 5098), AST 32,9% (n = 4876)
|
|
Badedi y
col. (96)
|
2021
|
Arabia
Saudita
|
304
|
ALT 49,5%
(31,0–85,2), AST 56,8% (33–123,5)
|
|
Krishnan y
col. (24)
|
2022
|
Estados
Unidos
|
3.830
|
1074
pacientes con ALT (19-49 UI/L), AST (29-64 UI/L)
|
Tabla 2.
Elevación de las concentraciones séricas de aminotransferasas
(ALT y AST) en pacientes hospitalizados por COVID-19.
Para establecer una
posible elevación de las concentraciones séricas de aminotransferasas en los
pacientes hospitalizados infectados con COVID-19, se seleccionaron once
estudios de siete países y uno a nivel mundial, donde se evidenció una
afectación hepática importante en pacientes con COVID-19, traducida a una
elevación en los estudios donde reportaron las concentraciones desde 21 hasta
64 UI/L en ambas aminotransferasas y en las investigaciones que describen la
frecuencia de alteración por elevación se encontró para la ALT un rango desde 23,8%
hasta un 39% de los pacientes, mientras que para la AST este rango se ubicó
18,5% hasta 58% (Tabla 2).
|
Autor
|
Año
|
País
|
Muestra
|
Resultados
|
|
Zheng y col. (90)
|
2020
|
China
|
214
|
La presencia de
obesidad en pacientes con hígado grado aumentó seis veces el riesgo de
COVID-19 grave
|
|
Petrilli y col. (99)
|
2020
|
Estados Unidos
|
5279
|
Entre los pacientes
ingresados en UCI, el 47,6% y el 28,2% tenían un IMC>30 kg/m2
y un IMC>35 kg/m2, respectivamente. La obesidad es un factor de
riesgo para la gravedad de la COVID‐19.
De 990 pacientes críticamente enfermos, 70 (7,1%)
tenían IMC>40, 304 (30,7%) de 30-39, y niveles de transaminasas: ALT 36%
(24-57 U/L) y AST 53% (36-82 U/L)
|
|
Yang y col. (100)
|
2020
|
Global
|
753.597
|
Los pacientes obesos
tenían un mayor riesgo de infección por SARS-CoV2 en comparación con aquellos
sin obesidad y con un IMC 25-29,9, IMC ⩾
30 e IMC ⩾35
tuvieron tasas más altas de ingreso hospitalario que aquellos con un IMC
<25.
|
|
Badedi y col. (96)
|
2021
|
Arabia Saudita
|
304
|
Más de dos tercios de
los pacientes fallecidos por COVID-19 tenían diabetes (70%), hipertensión
(69%), y obesidad (30%). Con alteración de ALT
en 49,5% y AST en el 56,8%.
|
|
Lazova y col. (97)
|
2021
|
Bulgaria
|
89
|
Los niños tratados en
la UCI tenían AST/ALT ligeramente elevados al ingreso en el hospital. Sin
embargo, en el caso de desenlace fatal, se observó tendencia a la elevación
gradual de AST y ALT (17–133–567 y 9–184–359, respectivamente)
|
|
Krishnan
y col. (24)
|
2021
|
Estados Unidos
|
2698
|
70,4% con ALT anormal y
AST (44,4 %). Los factores asociados con la lesión hepática fueron la edad el
sobrepeso y la obesidad. Los niveles más altos de transaminasas se asociaron
con la gravedad de la enfermedad.
|
|
Vidal-Cevallos y col.
(101)
|
2021
|
México
|
377
|
20,9% de los pacientes
fallecieron durante la hospitalización, con una mediana de edad de 46,7 ±
25,7 años, la mayoría eran hombres. Una ALT > 61 U/L, PCR >231 mg/l,
LDH >561U/l se asociaron con mayor probabilidad de muerte hospitalaria.
|
Tabla 3.
Asociación
entre las concentraciones séricas de transaminasas y la frecuencia de
mortalidad en pacientes con obesidad y COVID-19 hospitalizados.
Con la finalidad de
indagar sobre la asociación de entre la alteración de las concentraciones
séricas de transaminasas y la frecuencia de mortalidad en pacientes con
obesidad y COVID-19, solo se encontraron siete estudios para establecer esta
asociación en pacientes hospitalizados, donde se observó que un mayor índice de
masa corporal (IMC) está asociado a una mayor severidad y mortalidad en
pacientes con COVID-19, aunado a ello la alteración de las aminotransferasas en
más del 30% de los casos graves es considerada un factor contribuyente a la
mortalidad en estos pacientes (Tabla 3).
DISCUSIÓN
En esta revisión bibliográfica
sistemática se analiza la asociación entre las concentraciones séricas de
aminotransferasas y la obesidad en pacientes hospitalizados por COVID-19, en
virtud que han sido muchos los factores descritos como predisponentes a una
mayor severidad y mortalidad en pacientes con COVID-19, en virtud que esta
pandemia se ha convertido en un problema complejo que se superpone con la
obesidad, un problema de salud pública creciente (91). El estado nutricional
está íntimamente relacionado con un mejor o peor pronóstico de las infecciones
virales. El exceso de peso ha sido reconocido como un factor de riesgo para las
complicaciones de COVID-19.
En la presente revisión
se compilan estudios recientes que evidencian
asociación entre los peores resultados clínicos en COVID-19 y la obesidad,
incluso en ausencia de otras comorbilidades. Simonnet
y col. (16),
en un centro francés encontraron que la obesidad se
presentó en el 47,6% y el 28,2% de los casos graves, asociados con IMC >30 e
IMC>35, respectivamente, con la necesidad consecuente de VMI,
independientemente de la edad, la diabetes y la hipertensión.
Por otra parte,
Lighter y col. (79),
mencionan que la obesidad en pacientes <60 años contribuye al aumento de las
tasas de morbilidad por COVID-19. Asimismo, Bello
y col. (82),
añaden que la obesidad afecta los resultados clínicos
en COVID-19 y aumenta la mortalidad debido a factores mecánicos e
inmunológicos. De igual manera, Cai y col. (83),
atribuyen que la obesidad junto con el COVID-19 y
comorbilidades hepáticas se asocian con peor pronóstico de vida. Tartof
y col. (84),
describen que la obesidad afecta la función
pulmonar de varias maneras, incluido el mecanismo y la inflamación, aumento de
la expresión de ACE2 y eliminación viral más prolongada, disminución del
volumen espiratorio y viabilidad obligada. Huang
y col. (81),
sostienen que la COVID-19 predispone a los obesos a
síntomas respiratorios y desarrollo de insuficiencia respiratoria. Wang
y col. (86),
refieren que esta enfermedad sistémica induce una inflamación crónica debido al
aumento de la secreción de citocinas, entre ellas, el factor de necrosis
tumoral alfa, que pueden acelerar el daño pulmonar y del parénquima pulmonar.
Una posible explicación
de todos estos hallazgos anteriormente descritos es que el entorno
proinflamatorio crónico relacionado con la obesidad funciona como un entorno de
exceso de energía almacenada fuera del espacio de almacenamiento normal de la
grasa subcutánea que conduce a anormalidades metabólicas y micro inflamación
que a su vez conducen a complicaciones (103). En el caso de COVID-19, un
IMC alto se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia
respiratoria y, por lo tanto, la necesidad de ventilación mecánica, tal como se
evidencia en los resultados mostrados en la presente investigación, esto último
posiblemente relacionado a que los pacientes con obesidad pueden presentar una
dinámica de ventilación pulmonar comprometida porque el sobrepeso aumenta la
presión en el diafragma, dificultando la respiración durante la infección,
promoviendo un aumento relativo del espacio muerto anatómico. Por lo tanto, se
produce una disminución del volumen de reserva espiratoria, la capacidad
funcional y la distensibilidad del sistema respiratorio (104).
En cuanto a hallazgos
clínicos y severidad de la COVID-19 en pacientes obesos hospitalizados,
Moriconi y col. (78),
demostraron que la obesidad es un factor principal para prolongar la estancia
hospitalaria de los pacientes infectados con COVID-19. Deng y col. (20,89),
atribuyen que estos pacientes tienen más probabilidades de tener fiebre, tos y
dificultad para respirar, albúmina sérica baja y niveles altos de bilirrubina
directa, lipoproteínas, ALT, AST y PCR.
Los resultados
encontrados reflejan inflamación crónica, que se caracteriza por la obesidad
que conduce a alteraciones metabólicas e inmunitarias. A medida que se ha
aclarado la fisiopatología de la infección por COVID-19, es claro que la
obesidad y los adipocitos disfuncionales producen un exceso de citocinas que
conducen a un mayor reclutamiento de macrófagos. Estas
células, producen grandes cantidades de moléculas proinflamatorias, provocan inmunidad
innata defectuosa y facilita la respuesta
hiperinflamatoria mediada por el síndrome de activación de macrófagos en casos
graves de COVID-19. Otros hallazgos clave que se
compilan en este estudio son la alta prevalencia de lesión hepática, definida
por una elevación en los niveles de ALT, en pacientes hospitalizados con
COVID-19; los parámetros hepáticos anormales durante la hospitalización están
fuertemente asociados con la mortalidad y una asociación fuerte de AST, con la
gravedad de la infección por COVID-19 (72,87,89,93,94),
Es de destacar en
particular, la elevación de las concentraciones de ALT que se observaron en la
mayoría de los estudios seleccionados de los pacientes con COVID-19 al ingreso
hospitalario, y mucho más incrementadas en un gran porcentaje de los pacientes
con infección grave. Según las evidencias recientes, se estima que la ALT
anormal ocurre en ~15 % de los pacientes con COVID-19.
Los resultados
presentados sobre la asociación entre la alteración de las concentraciones
séricas de transaminasas y la frecuencia de mortalidad en pacientes con
obesidad y COVID-19, poco descrito en la literatura, evidencian que un mayor
índice de masa corporal (IMC) está asociado a una mayor severidad y mortalidad
en pacientes con COVID-19, aunado a ello la alteración de las aminotransferasas
en más del 30% de los casos graves es considerado un factor contribuyente a la
mortalidad en estos pacientes.
CONCLUSIONES
La evidencia disponible
sobre la severidad en pacientes obesos hospitalizados por COVID-19 indica una
gran variabilidad en la frecuencia de una mayor severidad asociada a la
obesidad como factor de riesgo durante la COVID-19.
Al establecer las
concentraciones séricas de aminotransferasas en los pacientes hospitalizados
infectados con COVID-19, se evidenció una afectación hepática importante en
pacientes con COVID-19, traducida a una elevación de las concentraciones en
ambas aminotransferasas, no obstante, se debe profundizar en la fisiopatología
para explicar estos hallazgos.
La asociación entre las
concentraciones séricas de transaminasas y la frecuencia de mortalidad en
pacientes con obesidad y COVID-19 hospitalizados, ha sido poco documentada, sin
embargo, está descrito que un mayor índice de masa corporal (IMC) está asociado
a una mayor severidad y mortalidad en pacientes con COVID-19, aunado a ello la
alteración de las aminotransferasas en más del 30% de los casos graves es
considerada un factor contribuyente a la mortalidad en estos pacientes
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