Resumen
La patología
cardiovascular representa una de las causas de mayor morbi-mortalidad a nivel
mundial. El empleo de biomarcadores de daño miocárdico como la troponina se
constituye en un medio de diagnóstico de laboratorio que da paso a un
tratamiento oportuno y mejoramiento del pronóstico de estos pacientes. El
objetivo del estudio fue analizar la asociación entre la concentración sérica
de troponina y eventos cardiovasculares no isquémicos en pacientes adultos. Los
resultados mostraron que: los pacientes tienen un perfil clínico de alto
riesgo, gran heterogeneidad en el diagnóstico principal y pronóstico adverso
por lo que es importante seguir caracterizando a estos pacientes para
implementar estrategias terapéuticas que mejoren su pronóstico. La mortalidad a
12 meses fue del 30,2%, comparada con el 15,1 y el 4,7% de los otros grupos
(log rank test p<0,001). En el modelo de regresión logística de Cox ajustado
por variables de confusión, los pacientes con troponina elevada sin diagnóstico
de síndrome coronario agudo tuvieron un exceso de mortalidad con respecto a los
pacientes con troponina negativa sin síndrome coronario agudo (hazard ratio =
3,99; intervalo de confianza del 95%, 2,36-6,75; p<0,001) y similar pronóstico
que los pacientes con síndrome coronario agudo. La troponina elevada es un
importante predictor de mortalidad, independientemente del diagnóstico
definitivo del paciente.
Palabras Claves:
miocardio; biomarcadores; diagnóstico; pronóstico.
Abstract
Cardiovascular pathology
represents one of the causes of greatest morbidity and mortality worldwide. The
use of biomarkers of myocardial damage such as troponin constitutes a means of
laboratory diagnosis that leads to timely treatment and improvement of the
prognosis of these patients. The aim of the study was to analyze the
association between serum troponin concentration and non-ischemic
cardiovascular events in adult patients. The results showed that: the patients
have a high-risk clinical profile, great heterogeneity in the main diagnosis
and adverse prognosis, so it is important to continue characterizing these
patients to implement therapeutic strategies that improve their prognosis.
Mortality at 12 months was 30.2%, compared with 15.1 and 4.7% in the other
groups (log rank test p<0.001). In the Cox logistic regression model
adjusted for confounding variables, patients with elevated troponin without a
diagnosis of acute coronary syndrome had an excess mortality with respect to
patients with negative troponin without acute coronary syndrome (hazard ratio =
3.99; 95% confidence interval, 2.36-6.75; p<0.001) and a similar prognosis
than patients with acute coronary syndrome. Elevated troponin is an important
predictor of mortality, regardless of the patient's definitive diagnosis.
Key Words:
Myocardium; biomarkers; diagnosis; prognosis.
Resumo
A patologia
cardiovascular representa uma das causas de maior morbidade e mortalidade em
todo o mundo. A utilização de biomarcadores de dano miocárdico como a troponina
constitui um meio de diagnóstico laboratorial que leva ao tratamento oportuno e
melhora do prognóstico desses pacientes. O objetivo do estudo foi analisar a
associação entre a concentração sérica de troponina e eventos cardiovasculares
não isquêmicos em pacientes adultos. Os resultados mostraram que: os doentes
apresentam um perfil clínico de alto risco, grande heterogeneidade no
diagnóstico principal e prognóstico adverso, pelo que é importante continuar a
caracterizar estes doentes para implementar estratégias terapêuticas que
melhorem o seu prognóstico. A mortalidade aos 12 meses foi de 30,2%, em
comparação com 15,1 e 4,7% nos outros grupos (teste log rank p<0,001). No
modelo de regressão logística de Cox ajustado para variáveis de
confusão, os pacientes com troponina elevada sem diagnóstico de síndrome
coronariana aguda tiveram um excesso de mortalidade em relação aos pacientes
com troponina negativa sem síndrome coronariana aguda (razão de risco = 3,99;
intervalo de confiança de 95%, 2,36- 6,75; p<0,001) e prognóstico semelhante
ao de pacientes com síndrome coronariana aguda. Troponina elevada é um
importante preditor de mortalidade, independentemente do diagnóstico definitivo
do paciente.
Palavras-chave:
Miocárdio; biomarcadores; diagnóstico; prognóstico.
Introducción
Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades cardiovasculares no isquémicas son actualmente
una de las principales causas de discapacidad y muerte prematura. Representa el
30% de las muertes anuales mundiales y se espera que mate a más de 23 millones
de personas anualmente para 2030. En 2019, 2 millones de personas murieron por
ECV, y la mortalidad por ECV estandarizada por edad varió ampliamente entre
países, desde 428,7 muertes por año. 100.000 personas en Haití a 73,5 muertes
por cada 100.000 personas en Perú (salud, 2019) (ORGANIZACION PANAMERICANA DE
LA SALUD, 2021) (OMS, 2022). Para disminuir dichas estadísticas, el Ministerio
de Salud Pública (MSP), en el marco del Día Mundial del Corazón, fortalece las
estrategias e intervenciones para prevenir y controlar las enfermedades
cardiovasculares. El propósito es generar conciencia en la población para
disminuir su prevalencia (MSP, 2020).
Según la Organización
Panamericana de Salud, el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular (ECV)
aumenta por una alimentación poco saludable y la inactividad física teniendo
entre un 20% y un 30% más de probabilidades de morir prematuramente, el cual es
un factor de riesgo clave. Siendo la de mayor prevalencia las cardiopatías
coronarias seguidas de los accidentes cardiovasculares (ORGANIZACION MUNDIAL DE
LA SALUD, 2021) (ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD) (Núñez Rocha Georgina
Mayela1*, 2015)
Entre las enfermedades
cardiovasculares no isquémicas se han mencionado las siguientes: diabetes
mellitus, edad, crisis hipertensivas, hipertensión arterial, historia familiar,
hipercolesterolemia, obesidad, etc.., siendo la más relevante hipertensión
arterial y la diabetes mellitus teniendo mayor riesgo cardiovascular y
estrechamente asociado con síndromes coronarios crónicos causante de las
principales muertes prematuras cada año (M.V. Ramírez Iñiguez de la Torre,
2017) (ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD, 2017) (Juhani Knuuti, 2020)
En Ecuador según el INEC
en el año 2020 la tasa de incidencia y muerte por enfermedades cardiovasculares
para varones fue del 13,3% y en mujeres del 13.9 % ocupando la segunda causa de
morbilidad en el país (INEC, 2017). Según estadísticas locales dada por la
AHA/ASA , más del 25% de la población presenta uno o más factores de riesgos
cardiovasculares (INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA Y CENSOS, 2020).
El marcador más específico
de lesión cardiaca es la troponina por lo que se ha considerado como el
"estándar de oro". Debido a la mayor especificidad, la determinación
del nivel de troponinas cardíacas se convirtió en un indicador predominante de
infarto de miocardio (c, 2015). En la actualidad la solicitud de troponina
cardiaca es de práctica rutinaria en todo paciente que acuda a la sala de
urgencias y que se sospeche de síndrome coronario agudo (SCA) para descartar o
confirmar un IAM. (Kyung Chan Park, 2017). Es indiscutible que el control y
tratamiento adecuado de una enfermedad depende directamente del conocimiento de
la misma y de las variaciones que ésta puede presentar en su expresión clínica
(Oscar H. Del Brutto, 2017).
La investigación
bibliográfica realizada se encuentra enfocada en disminuir el riesgo de
morbi-mortalidad de pacientes adultos que podrían presentar síndrome coronario
agudo. Por lo tanto los algoritmos basados en la determinación de troponina han
cobrado gran relevancia y son de gran utilidad en los eventos cardiovasculares
no isquémicos debiendo ser una de las elecciones principales al momento del
rastreo de isquemias cardiacas subclínicas en procesos cardiológicos no
considerados isquémicos y la detección precoz de procesos potenciales de alta
mortalidad.
Materiales y métodos
Investigación
de diseño documental sistemático.
Se realizó una búsqueda
bibliográfica en las bases de datos científicas PubMed,
SciELO, Elsevier y Redalyc, también se incluyeron páginas oficiales de la
OMS/OPS y reportes de salud. Se utilizaron los términos MeSH:
“COVID-19”,
“obesidad”, “pronóstico”, “cardiovascular”,
“troponinas”. Se emplearon operadores
booleanos “and”, “or”, para facilitar la búsqueda
de la información.
Para la recolección de
información se han incluido las siguientes tipologías: artículos a texto
completo, de revisión, originales, metanálisis, textos de divulgación
científica y páginas oficiales de la OMS referentes al tema de investigación;
considerando artículos sin restricción de idioma y de países a nivel mundial,
publicados en el periodo comprendido entre los años 2016 al 2022.
Se excluyeron las
tipologías de artículos no disponibles en versión
completa, cartas al editor, tesis, comentarios, opiniones, perspectivas,
guías clínicas, resúmenes o actas de congresos.
Se aplicaron normas
éticas al no incurrir en un plagio intencional, sin transgresión de la
propiedad intelectual y hacer la citación correcta de los autores según las
normas Vancouver (MF, 2019).
En la selección inicial
se incluyeron 150 artículos de las bases de datos antes mencionadas y aplicando
los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 105 artículos que se
relacionan en esta revisión. Una vez seleccionados los artículos, todos ellos
fueron evaluados de manera independiente en cuanto a características básicas de
publicación, de diseño de los estudios, los resultados y sus conclusiones.
Cuando durante la revisión hubo dudas para su inclusión, se dio paso a la
revisión del texto completo del documento (Page MJ M. J.).
Figura 1
Diagrama de flujo PRISMA utilizado para la selección de artículos.
Estrategia de búsqueda y selección del material científico para el desarrollo
de la revisión (Page MJ M. J., 2021).
Resultados y discusión
Tabla 1.
Prevalencia de eventos cardiovasculares no isquémicos.
|
Autor
|
Año
|
País
|
Muestra
N=
|
Prevalencia %
|
|
Boqué y col. (Boqué, Carrasquer, & Castro, 2016 DOI:
10.1016/j.recesp.2014.10.018)
|
2016
|
España
Retrospectivo
descriptivo
|
212
|
65%
|
|
Gonzales y col. (González Piña & Andínez Martínez , 2016)
|
2016
|
Mexico
Retrospectivo
descriptivo
|
14
|
23%
|
|
Torrealba y col. (Torrealba Acosta & Sanabria Castro, 2018
https://doi.org/10.1016/j.neuarg.2017.11.003)
|
2018
|
Argentina Retrospectivo
descriptivo
|
26
|
36.4%
|
|
Malaga y col (Málaga, De La Cruz Saldaña, & Busta Flores, 2018)
|
2018
|
Perú
Cuantitativo
Transversal
|
16
|
24.7%
|
|
Choreño y col. (Choreño-Parra, Carnalla-Cortés, & Guadarrama-Ortíz, 2019 versión
impresa ISSN 0186-4866)
|
2019
|
Mexico
Descriptivo corte transversal
|
230
|
70%
|
|
García ( García Alfonso, 2019)
|
2019
|
Colombia
Descriptivo corte
transversal
|
42
|
61%
|
|
Ruiz (ESPAÑA, 2019)
|
2019
|
España Observacional,
descriptivo de corte transversal
|
34
|
49.5%
|
|
Piloto y col. (Piloto Cruz, Suarez Rivero, Belaunde Clausell, & Castro Jorge,
2020)
|
2020
|
Cuba
Descriptivo corte
transversal
|
38
|
55.8%
|
|
Gutierrez y col. (Gutiérrez López, Chang Fonseca, & Carranza Zamora, 2020)
|
2020
|
Costa rica
Retrospectivo descriptivo
|
40
|
60%
|
|
Oberreutera y col. (Oberreutera, Silva, Caba, Morales, Nieto, & Guevara , 2014 -
2022)
|
2022
|
Chile
Retrospectivo
descriptivo
|
19
|
27%
|
Análisis:
Según los resultados
obtenidos de las revisiones bibliográficas demuestran que las enfermedades
cardiovasculares no isquémicas prevalecen como factores de riesgo ante un
Infarto agudo al miocardio hasta con un 70% según el resultado obtenido del
estudio llevado a cabo en México. Por lo cual es importante seguir
caracterizando a estos pacientes para poder implementar estrategias
diagnosticas en el servicio de urgencias que mejoren el pronóstico del
paciente.
Tabla 2.
Concentración sérica de troponina.
|
Autor
|
Año
|
País
|
Muestra
|
Resultados
|
|
|
|
|
N=
|
Rango normal: por
debajo de 0.04 ng/ml
N=
|
Probable
ataque cardíaco: por debajo de 0.40 ng/ml.
N=
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alvarez y col. (Álvarez I, 2017)
|
2017
|
España
|
646
|
434
|
212
|
|
Ramos, y col. (Ramos Corrales, y otros, 2017)
|
2017
|
México
|
55
|
32
|
23
|
|
Bilbao y col. (Bilbao Narváez , 2018)
|
2017
|
Colombia
|
291
|
38
|
253
|
|
Corona y col. (Corona de los Santos, Adalid Arellano, & López Pelcastre, 2015)
|
2017
|
México
|
178
|
86
|
92
|
|
Beristain y col. (Bellagamba Claudia, 2019)
|
2019
|
Colombia
|
146
|
62
|
84
|
|
Eggers y col (Kai
M. Eggers)
|
2019
|
Estados Unidos W-DC
|
9800
|
2271
|
7529
|
|
Costabel y col. (P, 2019)
|
2019
|
Argentina
|
40
|
10
|
30
|
|
García
(García de la Villa, 2022)
|
2020
|
España
|
37
|
22
|
15
|
|
Bluro y col. (Ignacio M Bluro 1, 2021)
|
2021
|
Argentina
|
482
|
100
|
382
|
|
|
|
|
|
|
|
Análisis:
Los resultados obtenidos
demuestran que en Estados Unidos el estudio que se realizó posee el número más
alto de pacientes con valores de troponina por debajo a 0.04 ng/ml. Mientras
que en Estados Unidos mismo posee el número más alto de pacientes probable
ataque cardíaco: por debajo de 0.40 ng/ml. Cada uno de las bibliografías
analizadas presenta niveles altos de troponina presentando un riesgo elevado de
sufrir infarto al miocardio.
Tabla
3:
Concentraciones séricas de troponina y los eventos cardiovasculares no
isquémicos en adultos.
|
Autor
|
Año
|
País
|
Muestra
|
Resultados
|
|
Enfermedades
cardiovasculares no isquémicas
|
Concentración de
troponina
|
|
Alvarez, y col. (Álvarez I, 2017)
|
2017
|
España
|
646
|
Pacientes con filtrado
glomerular bajo
Pacientes
insulinodependientes.
|
Se detectó elevación de
troponina en 212 pacientes sin riesgo de enfermedad cardiovascular
asociándose a la edad (adultos), sexo e índice de masa corporal
|
|
Ramos, y col (Ramos Corrales, y otros, 2017)
|
2017
|
Mexico
|
55
|
Angina inestable
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
|
La cTnT identificó a 20
de los 23 pacientes con IAM, independientemente de la localización del
infarto y la sensibilidad de la prueba varió de acuerdo con la zona de
miocardio infartada. La cTnT detectó a 1 de 2 pacientes con IAM anterior
extenso (50%); 4 de 5 con IAM posteroinferior (80%): a 9 de 10 con IAM
anteroseptal (90%) y a 2 de 2 con IAM ya sea anterolateral, o inferior, o
bien posteroinferior con extensión al ventrículo derecho (100%)
|
|
Corona y col (Corona de los Santos, Adalid Arellano, & López Pelcastre, 2015)
|
2017
|
México
|
467
|
Insuficiencia renal
crónica
Diabetes mellitus
Dolor toraxico
|
Se identificó Infarto
agudo del miocardio (IAM) en el 10% de los pacientes en estudio (47/467) con
una concentración de TnIc > 0.05 ng/mL, mientras que el diagnóstico fue
angina en el 9% de los pacientes (41/467) y en el 81% (379/467) se
encontraron otros diagnósticos. En el grupo con IAM el 49% presentó dolor
torácico, el 43% diabetes mellitus La sensibilidad para la TnIc con un valor
de corte > 0.5 ng/mL fue de 70% y la especificidad de 92%. El
número de falsos positivos fue de 31% (20 pacientes)
|
|
Gonzalez, y col (González-del-Hoyo, Cediel, Carrasquer, Bonet, Consuegra-Sánchez, &
Bardají, 2018)
|
2018
|
España
|
3629
|
Dolor torácico
Adultos mayores
|
Dolor torácico y troponina
I elevada (n = 517) y ausencia de dolor torácico y troponina
I elevada (n = 537). Los pacientes con ausencia de dolor
torácico y troponina I elevada fueron de mayor edad y tuvieron
mayor carga de comorbilidad, así como otros diagnósticos alternativos al
de síndrome coronario agudo con respecto a los otros grupos
estudiados.
|
|
Beristain y col. (Bellagamba Claudia, 2019)
|
2019
|
Colombia
|
146
|
Diabetes
Hipertensión arterial
Dislipemia
Obesidad
Sedentarismo
|
La troponina presenta
una sensibilidad del 64% y especificidad de 67% con una razón de
verosimilitud positiva y negativa de 1.94 y 0.53
|
|
Eggers y col.
(Kai M. Eggers)
|
2019
|
Estados Unidos W-DC
|
48872
|
Insuficiencia cardiaca
Accidente cerebrovascular
|
Se observó un nivel de
cTn > percentil 99 en 9.800 (20,1 %) pacientes. La prevalencia de
factores de riesgo cardiovascular, así como de comorbilidades
cardiovasculares y no cardiovasculares, aumentó en los estratos de cTn más
altos.
|
|
Bluro y col. (Ignacio M Bluro 1, 2021)
|
2021
|
Argentina
|
482
|
Diabetes mellitus tipo
2
Hipertensión arterial.
|
El 94.9% de los
pacientes obtuvieron valores de troponina detectables.
El 20.7% presentaron
valores de troponina por encima del umbral superior de referencia de
población sana.
|
|
Ghelfi. y col. (A.M. Ghelfi, 2022)
|
2022
|
Argentina
|
108
|
Diabetes
Hipertensión
Dislipemia
VIH
Covid-19
|
EL 63,2% hombres, edad
51,5 años (59-43). El 28% ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
y el 25% falleció. El grupo de pacientes con TT elevada presentó mayor
mortalidad (OR = 3,1; IC 95% = 1,10-8,85; p = 0,028).
|
Análisis
En esta tabla se puede
evidenciar que la troponina se encuentra elevada en pacientes que entran a una
sala de urgencias y hospitalización por enfermedades cardiovasculares no
isquémicas como la diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica,
obesidad, etc. Siendo predominante la diabetes mellitus y la hipertensión
arterial en las que los estudios realizados demuestran la capacidad de la
troponina cardiaca para identificar pacientes con riesgos de infarto agudo al
miocardio, siendo específica y sensible aun en ausencia de signos clínicos
característicos de IAM.
El incremento de las
enfermedades cardiovasculares no isquémicas hace que los servicios de urgencias
en las diferentes instituciones de salud se colapsen al no poseer algoritmos
necesarios para el rápido diagnóstico de pacientes con sintomatología de un
infarto agudo al miocardio (IAM). La mayoría de los autores investigados
concuerdan con que se deben de disminuir los factores de riesgo para evitar una
muerte prematura en los pacientes que presentan este tipo de patologías,
En un estudio que incluyó
467 pacientes evaluados en un hospital por sospecha de daño miocárdico durante
un período de 7 meses, en los que se solicitó la determinación de TnIc, mostró
una prevalencia de IAM de 10%, de angina en 9% y el resto (81%) presentaban
otros diagnósticos. Se encontraron concentraciones elevadas de TnIc y ausencia
de patología cardíaca en el 31% (20 pacientes), lo cual indica el número de
falsos positivos el cual representa el doble del valor obtenido por Choy y cols
(Choy , Armstrong PW, Ulan RA, &
Campbell PM, 2017); en otro estudio
prospectivo con 113 pacientes en hemodiálisis utilizó un inmunoensayo de TnIc
similar (Dade Behring Inc), encontrando una elevación de marcadores cardíacos
en ausencia de síndrome coronario agudo en el 42% para TnTc, en el 15% para
TnIc. Prevaleciendo las enfermedades cardiovasculares no isquémicas como la
Diabetes mellitus y la hipertensión arterial.
Eggers y col (99) 2019
Estados Unidos, realizaron un estudio con una muestra de 9800 pacientes de los
cuales 7529 obtuvieron concentraciones de troponinas elevadas asociadas
directamente a las enfermedades cardiovasculares no isquémicas como la
insuficiencia cardiaca y los accidentes cerebrovasculares.
Un primer aspecto que
comentar es que, especialmente en varones de edad avanzada, puede detectarse
basalmente troponina elevada (por encima del percentil 99), independientemente
de cualquier afección cardiovascular o sistémica aguda (M.O. Gore, 2022).
Son pocos los estudios
sobre las concentraciones de troponina en las enfermedades cardiovasculares no
isquémicas donde algunos de los autores coinciden que se les debe dar
importancia a este tipo de estudios, sin embargo, ellos coinciden en que se
debe de analizar los factores de riesgo que prevalecen y así disminuir la
morbi-mortalidad de los pacientes.
Al realizar un análisis y
revisión de la bibliografía junto a los resultados obtenidos del mismo, este
proyecto, llega a afirmar la importancia de la troponina como determinación
predilecta para el diagnóstico de las enfermedades cardiacas isquémicas y no isquémicas
Por lo tanto los
algoritmos basados en la determinación de troponina han cobrado gran relevancia
y son de gran utilidad en los eventos cardiovasculares no isquémicos debiendo
ser una de las elecciones principales al momento del rastreo de isquemias
cardiacas subclínicas en procesos cardiológicos no considerados isquémicos y la
detección precoz de procesos potenciales de alta mortalidad.
Se sugieren
investigaciones a futuro alrededor del problema de la investigación, basadas en
los resultados alcanzados en la presente investigación en poblaciones
vulnerables, ya que ayudaría en la toma de decisiones, entregando un buen
diagnóstico de las condiciones de salud de esta población.
Conclusiones
En cuanto a la
prevalencia de enfermedades cardiovasculares no isquémicas, se pueden observar
hasta un 70% como factores de riesgo para infarto agudo de miocardio, según
resultados de estudios realizados en México. Por lo tanto, es importante seguir
caracterizando a estos pacientes para implementar estrategias diagnósticas en
el SU que mejoren los resultados de los pacientes.
Con base en las
concentraciones de troponina sérica en pacientes adultos con eventos
cardiovasculares no isquémicos, los resultados del estudio mostraron que
Estados Unidos tenía el mayor número de pacientes con valores de troponina por
debajo de 0,04 ng/mL. Es probable que los Estados Unidos continentales tuvieran
la mayor cantidad de pacientes con ataques cardíacos: menos de 0,40 ng/ml. Toda
la bibliografía analizada mostró que los niveles altos de troponina se
asociaron con un alto riesgo de infarto de miocardio.
En cuanto a la
correlación entre la concentración de troponina sérica y los eventos
cardiovasculares no isquémicos en pacientes adultos, se puede observar que los
pacientes ingresados en urgencias y los ingresados
con enfermedades cardiovasculares no isquémicas como diabetes,
hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, etc. y predomina la
hipertensión arterial con niveles elevados de calcio, obesidad, etc., donde los
estudios han demostrado que la troponina cardíaca puede identificar
específicamente a los pacientes con riesgo de infarto agudo de miocardio,
incluso en ausencia de signos clínicos y sensibilidad típicos del IAM.
Referencias
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