Resumen
Las
enterobacterias representan uno de los principales grupos de patógenos, están
involucrados en las infecciones adquiridas en la comunidad, y las
hospitalarias. Grecia y E.U.A. realizaron las primeras notificaciones de
aislamiento de cepas de enterobacterias productoras de carbapenemasas (en lo
adelante EPC) al inicio de la década del 2000. (1)
Objetivos: Describir los tipos de enterobacterias productoras de
carbapenemasas aisladas en muestras de pacientes hospitalizados.
Determinar el
tipo de carbapenemasa predominante en las infecciones asociadas a los servicios
de salud.
Materiales y
métodos: Revisión de publicaciones
científicas en plataformas Scielo, PubMed, Elsevier, Dialnet.
Palabras
claves: Carbapenemasas; Infecciones Asociadas a
los Servicios de Salud (IASS); Enterobacterias; Enterobacterias Productoras de
Carbapenemasas (EPC); Enzimas; Resistencia Antimicrobiana; Resistencia a
Carbapenémicos.
Abstract
Enterobacteriaceae
represent one of the main groups of pathogens, they are involved in
community-acquired and hospital-acquired infections. Greece
and the U.S.A. made the first notifications of isolation of strains
of enterobacteria that produce carbapenemases (hereinafter EPC) at the
beginning of the 2000s. (1) Objectives: Describe the types of
carbapenemase-producing Enterobacteriaceae isolated in samples from
hospitalized patients. To determine the predominant type of carbapenemase in
infections associated with health services. Materials and methods: Review of
scientific publications on Scielo, PubMed, Elsevier, Dialnet platforms.
Keywords: Carbapenemases;
Infections Associated
with Health Services (IASS);
Enterobacteria; Carbapenemase-Producing
Enterobacteriaceae (EPC);
enzymes; Antimicrobial
Resistance; resistance to carbapenems.
Resumo
Enterobacteriaceae
representam um dos principais grupos de patógenos, estão envolvidas em
infecções adquiridas na comunidade e hospitalares. Grécia
e EUA fizeram as primeiras notificações de isolamento de
cepas de enterobactérias produtoras de carbapenemases (doravante EPC) no início
dos anos 2000. (1) Objetivos: Descrever os tipos de enterobactérias produtoras
de carbapenemase isoladas em amostras de pacientes hospitalizados. Determinar o
tipo de carbapenemase predominante nas infecções associadas aos serviços de
saúde. Materiais e métodos: Revisão de publicações científicas nas plataformas
Scielo, PubMed, Elsevier, Dialnet.
Palavras-chave: Carbapenemases;
Infecções Associadas
aos Serviços de Saúde (IASS);
Enterobactérias; Enterobacteriaceae
Produtoras de Carbapenemase (EPC);
enzimas; Resistência
Antimicrobiana; resistência aos carbapenêmicos.
Introducción
La
emergencia y diseminación de enterobacterias productores de carbapenemasas
(EPC), como paradigma actual de la resistencia extensa y de la panresistencia a
antibióticos, en nuestro ámbito sanitario es una grave amenaza para la salud de
los pacientes y para la salud pública. Los pacientes hospitalizados pueden dar
origen a la aparición de infecciones asociadas a los servicios de salud (en lo
adelante IAAS), ya que se pueden encontrar poli-invadidos por dispositivos
médicos como el ventilador mecánico, el catéter venoso central, el catéter
urinario permanente, una intervención quirúrgica. La resistencia a antibióticos
(RA), sobre todo la resistencia combinada a múltiples familias es una prioridad
de primer orden para los enfermos, la comunidad, los profesionales sanitarios y
la salud pública. En los últimos años la RA ha aumentado hasta convertirse en
una emergencia sanitaria según todas las agencias internacionales de salud. Las
enterobacterias son una de las familias bacterianas que presentan con mayor
frecuencia resistencia a múltiples antibióticos.
Objetivos:
·
Describir
los tipos de enterobacterias productoras de carbapenemasas aisladas en muestras
obtenidas de pacientes hospitalizados.
·
Determinar
el tipo de carbapenemasa predominante en las infecciones asociadas a los
servicios de salud.
Antecedentes
Las
carbapenemasas son enzimas bacterianas capaces de hidrolizar antibióticos betalactámicos
extendiendo su resistencia a los carbapenémicos. (1) (2)
En
los últimos años, el aumento de microorganismos capaces de producir
carbapenemasas se ha convertido en un problema de salud mundial.
Se
revela el primer reporte de Klebsiella pneumoniae productora de KPC tipo
2 en el Ecuador.
Presentación
del caso: Se trató de un paciente masculino de 24 años, el cual fue sometido a
una intervención quirúrgica por diagnostico glioblastoma multiforme en el
Hospital Homero Castanier alojado en la ciudad de Azogues. Durante su
internación presente sintomatología como descompensación y meníngeo. (3)
La
prevalencia de EPC, así como los tipos de carbapenemasas comunes, depende en
gran medida de la geografía, pero las tasas más altas se observan en K.
pneumoniae sobre otras especies de la familia Enterobacteriaceae en
todas las regiones. (4)
Klebsiella pneumoniae se aisló con mayor frecuencia 134/165 (81 %) en 2014 y 82/118 (69
%) en 2015.
También
se observa casi exclusivamente en infecciones asociadas a la atención médica,
con la excepción del subcontinente indio, donde se han informado infecciones de
EPC asociadas a la comunidad debido a cepas productoras de NDM. Los
países que se sabe que tienen altas tasas generales de EPC incluyen Grecia,
Italia, Brasil y China, seguidos de varios otros países, incluidos Estados
Unidos y Colombia. (5)
Los
países del subcontinente indio tienen una alta carga de EPC que es impulsada
por la propagación de cepas productoras de NDM, pero los datos de prevalencia
son escasos. Las tasas de EPC entre K. pneumoniae son tan altas como 62%
en Grecia y 33% en Italia.
En
los Estados Unidos, el 11% de K. pneumoniae que causó infecciones asociadas a
la atención médica fueron resistentes a los carbapenémicos en 2014, lo que
representa una disminución modesta desde 2013 (13%). La mayoría de los casos de
EPC se concentran en el Atlántico Medio (Nueva York, Nueva Jersey y
Pensilvania), el Medio Oeste (Michigan, Illinois) y el Sudeste (Florida).
(6)
Situaciones
como la actual pandemia de SARS CoV-2- COVID 19, han provocado que el proceso
de resistencia bacteriana, en patógenos de alta frecuencia de aislamiento en el
medio intrahospitalario, aumente de manera considerable, y el personal de salud
se enfrente a infecciones sistémicas por microorganismos con patrones de
susceptibilidad categorizados como multirresistentes (MDR) y extremadamente
resistentes (XDR), complicando las guías de tratamiento clásicamente
utilizadas.
Este
aumento en la frecuencia y resistencia bacteriana se debe, además de la presión
selectiva por la exposición inadecuada a diversos a esquemas terapéuticos, a la
propagación y acoplamiento de genes de resistencia al ADN bacteriano, lo que
conlleva a altas tasas de infecciones asociadas a procedimientos de atención en
salud y los brotes epidémicos en áreas de alta rotación de pacientes con
afecciones base y compromiso inmunológico, que requieren de largas estancias
hospitalarias.
Enterobacterias
Son
bacilos Gram negativos, que comúnmente habitan en el suelo, agua vegetación e
intestino, estos contienen más de 30 géneros, en la cual las más
representativas son: Enterobacter,
Escherichia, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Serratia, Shigella y Yersinia,
sin olvidar que tienen más de 100 especies. (17)
Carbapenemasas
Enzimas
que descomponen los carbapenemes y los antimicrobianos relacionados haciéndolos
ineficaces, se denominan productores de carbapenemasas. (18)
Infecciones
asociadas a los servicios de salud
La
Organización Mundial de la Salud (OMS) define: ´´Las infecciones asociadas a la
atención en salud, son las que se presentan en un paciente internado en un
hospital o que ha recibido atención en otro establecimiento de salud, en quien
la infección no se había manifestado ni estaba en periodo de incubación en el
momento de la internación, pero que se presentan después del alta
hospitalaria´´. (19) (20)
La
resistencia a los antimicrobianos (RAM) emerge cuando los virus, bacterias,
hongos y parásitos permutan a lo largo del tiempo y dejan de responder a los
medicamentos, en consecuencia, hace más difícil el tratamiento de las
infecciones e incrementa las posibilidades de riesgo de extensión de la misma,
en forma de enfermedades severas y de muerte.
Enterobacterias
productoras de carbapenemasas
Las
EPC son un subtipo de enterobacterias que tienen la facultad de producir
carbapenemasas, estas últimas son enzimas que hacen a la enterobacteria
resistente a los carbapenemes, que son antibióticos de última línea
terapéutica; es decir, que son administrados para tratar infecciones que no son
sensibles a otros antibióticos.
Tipos
de enterobacterias productoras de carbapenemasas
Actualmente
se logran reconocer 3 tipos moleculares de carbapenemasas, las cuales son clase
A, B y D. Las clases A y D son del tipo serina-beta–lactamasas, la clase B,
son métalo–beta–lactamasas, significa que su actividad hidrolítica depende del
zinc.
Actualmente,
las carbapenemasas más importantes de clase A son las KPC, las de clase B son
las de tipo VIM, IMP y NDM, y las de clase D, OXA48 y similares. No es raro que
las EPC contengan otros genes de resistencia a beta-lactámicos y a su vez estos
presenten fenotipos complejos de resistencia a beta–lactámicos 4,6.
Programa
de uso racional de antibióticos “PROA”
Programas
de Uso racional de Antibióticos (PROA) tiene entre sus
objetivos la implantación en el ámbito hospitalario como en el de atención
primaria trabajar en la optimización de la prescripción de antibióticos para
mejorar el pronóstico de los pacientes que los necesitan, minimizar los efectos
adversos, controlar la aparición de resistencia y garantizar el uso de
tratamientos coste-eficaces.
Tipos
de muestra para identificación de enterobacterias productoras de carbapenemasas
·
Hisopado rectal.
·
Muestras respiratorias.
·
Hemocultivos.
·
Orina.
·
Secreción de heridas.
Microbiología
convencional
Aislamiento
e identificación: La recuperación del aislamiento se realizó en agar base
sangre de cordero al 5% y en el medio de cultivo diferencial y selectivo McConkey
a 37ºC por 24 horas, observándose colonias bacterianas sugerentes de los
microorganismos de estudio.
Susceptibilidad
antibiótica: La concentración mínima inhibitoria se confirmó por microdilución
en caldo con el sistema semiautomatizado Sensititre, y además se efectuaron
pruebas fenotípicas para la identificación de la carbapenemasa; entre ellas,
sinergia con ácido- Phenil- borónico (APB) y ácido etilen-diaminotetraacético
(EDTA) y el método de inactivación del carbapenémico (mCIM).
Biología
Molecular
La
confirmación molecular para determinar el tipo de carbapenemasa se obtiene a
través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en donde se ensaya el
panel completo de carbapenemasa (bla-KPC, bla-NDM, bla-VIM,
bla-IMP, bla-OXA48) y la confirmación molecular se realiza
mediante ensayos individuales.
Mecanismos
de transmisión
El
principal mecanismo de transmisión de las EPC/ERC es el contacto
El
reservorio principal es el paciente portador (colonizado y/o infectado).
La
enterobacteria coloniza el tracto digestivo, especialmente el recto, y de allí
se transfiere a la piel, formando parte de la flora más superficial de la
misma.
Además,
se contamina el entorno donde se presta la atención sanitaria, batas, ropa de
cama, mobiliario de la cabecera del paciente y otros objetos próximos al
paciente.
La
transmisión por contacto se produce generalmente por las manos del personal
sanitario que actúan de vehículo al no realizarse una correcta higiene después
de explorar o atender al paciente.
La
flora coloniza las manos de forma transitoria y de esta manera llega a otro
paciente.
Esto
puede suceder también si se manipulan:
·
Vías vasculares
·
Catéteres urinarios
·
Bombas de perfusión o
·
Cualquier otro dispositivo, o
simplemente
·
A través de superficies del entorno del
paciente.
Justificación
Las
EPC se han convertido en una gran amenaza para la medicina moderna. Muchos de
los antibióticos comúnmente usados son inactivados por las EPC, para lo cual la
detección oportuna del patógeno en el laboratorio clínico es de suma importancia,
para evitar futuras infecciones dentro de los centros hospitalarios.
Las
EPC poseen enzimas β-lactamasas que hidrolizan
carbapenemes, lo cual es preocupante, debido a que tienden a diseminarse entre
los pacientes y el tratamiento de la infección activa es complicado.
Las
opciones de tratamiento para las infecciones por EPC son limitadas y típicamente
incluyen combinaciones de polimixinas, tigeciclina, aminoglucósidos o
carbapenémicos, pero están empezando a estar disponibles agentes más nuevos con
actividad contra EPC y mejores perfiles de seguridad y probablemente emergerán
como la terapia preferida para el tratamiento de infecciones por EPC en un
futuro próximo.
Materiales
y métodos
Se
realizo una investigación de diseño documental con carácter descriptivo.
Búsqueda
bibliográfica de artículos científicos y en plataformas Scielo, PubMed,
Elsevier, Dialnet.
Se
recopilo datos de mucha relevancia de organismos como la OPS y OMS.
Resultados
y discusión
Las
EPC suponen un reto clínico. Primer punto, las infecciones peligrosas
ocasionadas por estas bacterias se han asociado a las altas tasas de mortalidad
en poblaciones con cifras que fluctúan entre el 40% - 80%. (14)
La
mortalidad se ha relacionado con las comorbilidades del paciente, la presencia
de sepsis grave o shock séptico.
En
segundo lugar, son una dificultad terapéutica debido a las alternativas escazas
para configurar un régimen antimicrobiano activo, puesto que habitualmente su
sensibilidad se reduce a colistina, tigeciclina, ciertos aminoglucósidos y
meropenem. (15)
También
debemos enfatizar la escasez de nuevos antimicrobianos en crecimiento, sin
dejar atrás que aún se debate si el tratamiento debe ser una combinación de dos
antimicrobianos o en ciertos tipos de infección; por ejemplo, en la infección a
nivel del sistema urinario puede ser suficiente el uso de un solo
antimicrobiano. (16)
La
resistencia a carbapenémicos asociada a la presencia de una carbapenemasa, es
un evento previamente identificado en las instituciones de salud de mediana y
alta complejidad en el Ecuador, por lo cual los laboratorios de microbiología
están capacitados para captar este tipo de hallazgos; sin embargo, la
coproducción de carbapenemasas no se había reportado en nuestro país, por lo
que se solicita, en caso de sospecha de un patrón de susceptibilidad similar al
presentado por este aislamiento, remitir al CRN-RAM con el objeto de ampliar el
estudio.
Teniendo
en cuenta que la resistencia antimicrobiana amerita acciones de manejo y
contención integrales, se debe trabajar de manera coordinada, el personal de
laboratorio de microbiología con epidemiología e infectología para un adecuado
manejo del paciente y reducir las posibles implicaciones que surjan de la
estancia hospitalaria. Para ello, además del fortalecimiento técnico de la
vigilancia, se debería contemplar la educación continua, mediante charlas de
concientización de un correcto seguimiento de las normas de bioseguridad al
momento de tratar con pacientes colonizados y la mejora o implementación de
guías clínicas dirigidas al personal médico, personal de enfermería, personal
de laboratorio clínico, personal de limpieza y quienes estén en contacto con
pacientes colonizados con bacterias multirresistentes, con el objeto de evitar
la transmisión horizontal y futuros brotes.
Conclusiones
La
coexpresión de dos o más carbapenemasas se está volviendo frecuente en Latinoamérica
y plantea un gran desafío diagnóstico y terapéutico porque limita el uso de
todos los β-lactámicos disponibles en la actualidad.
En
Ecuador se alertó sobre los primeros aislamientos de bacterias
coproductoras de KPC y NDM (K. pneumoniae), y de KPC y OXA-48 (Escherichia
coli) a principios de 2021. Una de las instituciones en detectar estas
coproducciones es un hospital de tercer nivel de referencia nacional en
enfermedades infectocontagiosas, objeto del presente estudio.
Ante
estos hallazgos, la OPS/OMS recomienda a los Estados Miembros que implementen y
fortalezcan la vigilancia e investigación epidemiológica para detectar y
caracterizar mecanismos de resistencia a los carbapenémicos con el fin de tomar
medidas oportunas para la prevención de la transmisión en los establecimientos
de salud, e implementación efectiva de programas para optimizar el uso de
antimicrobianos.
El
hallazgo de aislamientos productores de carbapenemasas no antes descritas o de
carbapenemasas dobles/múltiples debe ser considerado de alto riesgo
epidemiológico debido a la capacidad de generar brotes, que han de ser
detectados y contenidos de manera oportuna. Con este fin, se sugiere:
Incrementar
la participación de los laboratorios clínicos en los sistemas de vigilancia
para la detección oportuna de bacterias productoras de (dobles/múltiples)
carbapenemasas con el fin de orientar precozmente las medidas de control.
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