Resumen
La diabetes mellitus tipo
2 es una patología de alto riesgo frente a la infección por SARS-CoV-2, siendo
una problemática actual de salud pública a nivel mundial. El objetivo de esta
investigación fue analizar evidencias científicas sobre la diabetes mellitus
tipo 2 como factor de riesgo ante la infección por SARS-CoV-2. Es un estudio de
diseño documental, se realizó mediante una búsqueda sistematizada de artículos
publicados en los últimos cuatro años en las bases de datos PubMed, Elsevier y
SciELO. Los criterios de inclusión fueron artículos a texto completo,
revisiones, metaanálisis, de estudios o casos clínicos realizados en humanos en
idiomas español e inglés. La principal morbilidad asociada a mayor riesgo de
gravedad clínica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 frente a la
infección por SARS-CoV-2 es la hipertensión predictora complicando el cuadro
clínico de progresión rápida y mal pronóstico ante la COVID-19 que sobrepasa el
63% y con mayor tasa de defunciones en el año 2020. Se evidencia que en el
mecanismo fisiopatológico de la COVID-19 y metabolismo de la glucosa vía de
entrada y fácil a replicación del virus SARS-Cov-2 debido a su afinidad con los
receptores y sitios de expresión el cual se expresa en las células humanas
comprometiendo órganos y conllevando a fallas multiorgánicas. La secuela post
COVID-19 es daño endotelial, fibrosis pulmonar, riesgo tromboembólico y crisis
hiperglucémicas. Los pacientes que contraen la infección con SARS-CoV-2 tienen
gran probabilidad de ingresos hospitalarios, presentan mayor posibilidad a
complicaciones de severidad grave ante la infección del SARS-CoV-2.
Palabras clave:
Diabetes; COVID-19; Morbimortalidad; Comorbilidad.
Abstract
Type
2 diabetes mellitus is a high-risk pathology against SARS-CoV-2 infection,
being a current public health problem worldwide. The objective of this research
was to analyze scientific evidence on type 2 diabetes mellitus as a risk factor
for SARS-CoV-2 infection. It is a documentary design study, it was carried out
through a systematic search of articles published in the last four years in the
PubMed, Elsevier and SciELO databases. The inclusion criteria were full-text
articles, reviews, meta-analyses, studies or clinical cases conducted in humans
in Spanish and English. The main morbidity associated with increased risk of
clinical severity in patients with type 2 diabetes mellitus compared to
SARS-CoV-2 infection is predictive hypertension, complicating the clinical
picture of rapid progression and poor prognosis in the face of COVID-19 that
exceeds 63 % and with the highest rate of deaths in the year 2020. It is
evident that in the pathophysiological mechanism of COVID-19 and glucose
metabolism, the entry route and easy replication of the SARS-Cov-2 virus due to
its affinity with receptors and expression sites which are expressed in human
cells compromising organs and leading to multi-organ failure. The post-COVID-19
sequel is endothelial damage, pulmonary fibrosis, thromboembolic risk, and
hyperglycemic crises. Patients who contract the infection with SARS-CoV-2 have
a high probability of hospital admissions, they present a greater possibility
of serious complications due to the SARS-CoV-2 infection.
Keywords: Diabetes; COVID-19; morbidity and mortality;
Comorbidity.
Resumo
O
diabetes mellitus tipo 2 é uma patologia de alto risco contra a infecção por
SARS-CoV-2, sendo um problema de saúde pública atual em todo o mundo. O
objetivo desta pesquisa foi analisar as evidências científicas sobre o diabetes
mellitus tipo 2 como fator de risco para infecção por SARS-CoV-2. Trata-se de
um estudo de delineamento documental, realizado por meio de busca sistemática
de artigos publicados nos últimos quatro anos nas bases de dados PubMed,
Elsevier e SciELO. Os critérios de inclusão foram artigos de texto completo,
revisões, meta-análises, estudos ou casos clínicos realizados em humanos em
espanhol e inglês. A principal morbidade associada ao aumento do risco de
gravidade clínica em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 em comparação à infecção
por SARS-CoV-2 é a hipertensão preditiva, complicando o quadro clínico de
rápida progressão e mau prognóstico diante da COVID-19 que ultrapassa 63% e com
o maior índice de óbitos no ano de 2020. Fica evidente que no mecanismo
fisiopatológico do COVID-19 e no metabolismo da glicose, a via de entrada e
fácil replicação do vírus SARS-Cov-2 devido a sua afinidade com receptores e
expressão locais que são expressos em células humanas comprometendo órgãos e
levando à falência de múltiplos órgãos. A sequela pós-COVID-19 é dano
endotelial, fibrose pulmonar, risco tromboembólico e crises hiperglicêmicas. Os
pacientes que contraem a infecção por SARS-CoV-2 têm alta probabilidade de
internações hospitalares, apresentam maior possibilidade de complicações graves
devido à infecção por SARS-CoV-2.
Palavras-chave: Diabetes; COVID-19; Morbidade e mortalidade;
Comorbidade.
Introducción
La diabetes mellitus (DM)
es una enfermedad crónica que se caracteriza por niveles altos de glucosa en
sangre a consecuencia del deterioro en la acción/secreción de la insulina. A
nivel mundial más de 425 millones de personas tienen diabetes y las
proyecciones muestran que va en aumento a 629 millones para el año 2045. La
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una afección crónica que resulta de la
combinación entre resistencia a la insulina y el defecto secretor de insulina
de células β, dando como resultado a largo plazo el agotamiento y
eventualmente la destrucción por el sistema inmunológico de las células β
(1). Es una patología inflamatoria crónica que se caracteriza por múltiples
alteraciones metabólicas y vasculares que afectan la respuesta a diversos
gérmenes (2).
Los coronavirus son virus
de ARN que causan diferentes tipos de enfermedades respiratorias agudas. En
diciembre del año 2019 en Wuhan, China, surgió un nuevo betacoronavirus que
causa el síndrome respiratorio agudo, desde entonces ha continuado la secuencia
de genes de muestras tomadas del tracto respiratorio inferior de pacientes
infectados ha permitido identificar el nuevo virus como síndrome respiratorio
agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La Organización Mundial de la Salud
(OMS) designó a la nueva patología causada por el SARS-CoV-2 como enfermedad
por coronavirus 2019 que, por sus siglas en inglés, ha sido denominada Covid-19
en febrero del 2020. La OMS el 11 de marzo del 2020 declaró la pandemia de
Covid-19, la cual ha causado 147.972.192 557.494.769 de contagios y 2.641.126
fallecidos (3,4,5).
La diabetes es una de las
comorbilidades reportadas con mayor frecuencia en pacientes infectados con
COVID-19 (3). La DM2 es considerada un factor de riesgo significativo de
mortalidad en pacientes infectados con virus respiratorios tales como la
influenza A (H1N1), y coronavirus relacionado con el síndrome respiratorio de
Oriente Medio (MERS-Co). En pacientes con DM2 y COVID-19, las condiciones que
se agrupan en el contexto del síndrome metabólico, hiperglucemia y la
resistencia a la insulina, promueven una mayor síntesis de los productos
finales de glucosilación, citocinas proinflamatorias y estrés oxidativo, además
estimulan la producción de moléculas de adhesión que median la inflamación.
Este proceso inflamatorio puede influir como un mecanismo subyacente que
conduce a mayor propensión para infecciones. Además, la presencia de factores
de riesgo preexistentes de la DM2, tales como hipertensión, insuficiencia
cardiaca, enfermedad renal, sobrepeso, entre otras, aumenta la mortalidad
frente a la COVID-19 (2).
Aunque no se ha afirmado
sistemáticamente que la diabetes prediga la gravedad de la enfermedad,
independientemente de ello, ejerce un efecto perjudicial en su curso y efecto,
siendo más prevalente en pacientes con enfermedad crítica o fatal, que en
aquellos que no la tienen. In vitro, la hiperglucemia beneficia la capacidad de
infectar del virus y la replicación en las células epiteliales del tracto
respiratorio, a la vez la elevación de la glucosa reduce la respuesta inmune
antiviral y aumenta la capacidad replicativa de las bacterias en el tracto
respiratorio (4, 5).
Los antecedentes de DM2,
el deterioro de la respuesta inmune, descontrol glicémico, el posible daño
pancreático directo la hiperglicemia se mantiene alta por la infección de
SARS-CoV-2 son los mayores predictores a complicaciones graves relacionado a la
evolución desfavorable de COVID-19 en DM2. La población con DM2 presenta mayor
vulnerabilidad ante los riesgos de infecciones respiratorias como la causada
por SARS-CoV-2. La presente investigación tiene como propósito investigar
sistémicamente la literatura científica sobre diabetes mellitus tipo 2 como
factor de riesgo ante la infección por SARS-CoV-2, con la finalidad de aportar
a las teorías actuales, a nuevos diseños y a la implementación de estrategias
preventivas y tratamiento oportuno de esta problemática de salud pública.
Materiales y métodos
Tipo de estudio
Estudio de diseño
documental de tipo descriptivo y de alcance explicativo
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda
sistematizada de artículos, publicaciones dentro de los años 2017 a 2022 en las
bases de datos de PubMed, Elsevier y SciELO. En las cuales se utilizaron los
términos MeSH o palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, SARS-CoV-2, DM2 y
COVID-19, complicaciones en DM2 y COVID-19. Se utilizaron las siguientes
ecuaciones en la base de datos PubMed: “type 2 diabetes mellitus” and “COVID
-19”, “COVID-19” and “diabetes mellitus”, “SARS-CoV-2”, “Factors leading to
high morbidity” and “mortality of COVID-19 in patients with type 2 diabetes”,
con el uso del operador booleano “and”.
Criterios de inclusión y
exclusión
Criterios de inclusión
Los criterios de
inclusión fueron artículos a texto completo, revisiones, metanálisis, estudios
clínicos o de casos realizados en humanos, provenientes de todos los países y
publicados en idioma español e inglés.
Criterios de exclusión
Se excluyeron los artículos
realizados en sistemas in vitro o en otros sistemas biológicos diferentes al
humano, que no presentaran resultados concluyentes y publicados en otros
idiomas diferentes a los mencionados. Se excluyeron las tipologías de artículos
no disponibles en versión completa, cartas al editor, comentarios, opiniones,
perspectivas, guías clínicas, resúmenes o actas de congresos.
Consideraciones éticas
Se aplicaron normas
éticas al no incurrir en un plagio intencional, sin transgresión de la
propiedad intelectual y hacer la citación correcta de los autores según las
normas Vancouver (40).
7.3. Proceso de
selección y síntesis de la información.
En la búsqueda inicial se
encontraron 480 artículos de las bases de datos antes mencionadas, y de acuerdo
al cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 95
artículos que se relacionan en esta revisión. Una vez seleccionados los
artículos, todos ellos fueron evaluados de manera independiente, se consignaron
las características básicas de publicación, las características de diseño de
los estudios, los resultados y sus conclusiones. Cuando durante la revisión
hubo dudas para su inclusión, se dio paso a la revisión del texto completo del
documento (41)
Resultados y discusión
Tabla 1. Morbimortalidad en pacientes con infección
por SARS-CoV-2 y diabetes mellitus tipo 2
|
Autor/
Año
|
País/Continente
|
n
|
Pacientes con DM2 y morbilidades
|
Mortalidad
|
|
HTA %
|
OB
%
|
ECV %
|
EPOC %
|
ERC %
|
%
|
|
Orioli
y col. (3) 2020
|
Europa
|
15´412,69
|
38,5
|
10,1
|
32,9
|
14,5
|
12,1
|
15,0
|
|
Zhu
y col. (42) 2020
|
China
|
510
|
53,4
|
N/A
|
N/A
|
1,5
|
3,2
|
11,0
|
|
Zhang
y col. (10) 2020
|
China
|
63
|
46
|
N/A
|
23,8
|
3,2
|
8,8
|
11,1
|
|
Pérez
y col. (43) 2020
|
España
|
2.666
|
76,2
|
31,6
|
N/A
|
13,0
|
13,2
|
63,4
|
|
Mohamed
y col. (44) 2020
|
Asia
|
2´460,227
|
16,9
|
N/A
|
11,9
|
N/A
|
2,7
|
26,8
|
|
Zhou
y col. (45) 2020
|
China
|
191
|
30
|
N/A
|
8%
|
N/A
|
1%
|
31
|
|
Al-Salameh
y col. (46) 2020
|
Francia
|
115
|
79,1
|
N/A
|
42,6
|
5,2
|
28,7
|
23,6
|
|
Dennis
y col. (47) 2020
|
Inglaterra
|
3,524
|
62,9
|
45,1
|
N/A
|
N/A
|
N/A
|
34,7
|
|
Casanova y col. (14) 2021
|
Cuba
|
6,432
|
25
|
49,5
|
10,5
|
N/A
|
N/A
|
72,0
|
|
Satman y col. (48) 2021
|
Turquía
|
21,180
|
66,4
|
50,2
|
N/A
|
32,0
|
18,9
|
6,9
|
|
Corrao
y col. (49) 2021
|
Italia
|
141.378,9
|
22,41
|
7,18
|
N/A
|
N/A
|
N/A
|
7,3
|
|
Bhopalwala
y col. (50) 2022
|
Estados
Unidos
|
1.626
|
63,5
|
N/A
|
N/A
|
25,4
|
35,4
|
13,1
|
|
Ramon y col. (51) 2022
|
España
|
91
|
84,6
|
28,7
|
31,9
|
N/A
|
7,7
|
20,9
|
Interpretación
En el análisis de estas variables, se
evidenció que la morbimortalidad en pacientes con infección por SARS-CoV-2 y
diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial (HTA) fue asociada a un
mayor pronóstico de gravedad. Referente a la mortalidad en la población de
estudio refleja porcentajes elevados hasta 63% y con mayor tendencia de
defunciones en el año 2020 (Tabla 1).
Tabla 2. Fisiopatología
de la infección por SARS-CoV-2 en
pacientes con diabetes mellitus.
|
Autor/Año
|
Tipo de estudio
|
Fisiopatología
|
|
Arandia
y col. (36) 2020
|
Descriptivo
|
El
SARS-CoV-2 tiene receptores que a la proteína S se une directamente al
receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en las células
diana del huésped. El receptor de ACE2 se expresa en varios órganos del
cuerpo humano, principalmente en los pulmones, los riñones y el intestino que
representan los principales objetivos de la entrada viral del SARS-CoV-2 en
los huésped susceptible con DM2.
|
|
Fleming
y col. (52) 2020
|
Descriptivo
|
La
COVID-19 conduce a la regulación negativa de la proteína ACE2, posiblemente a
través de la unión a la proteína del pico del SARS-CoV-2. La replicación
viral en los órganos que contienen ACE2 y la subsiguiente apoptosis de las
células epiteliales y endoteliales crea una respuesta sistémica mediante la
liberación de citocinas proinflamatorias, lo que puede conducir a una
disfunción multiorgánica. La regulación negativa de la función pulmonar de
ACE2 puede mejorar la permeabilidad vascular, lo que resulta en un aumento
del edema pulmonar y conduce a un mayor compromiso respiratorio.
|
|
Kumar
y col. (53)2020
|
Estudio
descriptivo
de
alcance
explicativo
|
El
SARS CoV-2 utiliza ACE-2 como receptor para ingresar a la célula, ACE-2 se
expresa no solo en las células epiteliales alveolares tipo I y II en los
pulmones y el tracto respiratorio superior, sino también en otras ubicaciones
como el corazón, el endotelio, el epitelio tubular renal, el epitelio
intestinal y el páncreas. La glicoproteína S en la superficie del SARS CoV-2
se une a ACE-2 y provoca un cambio conformacional en la glicoproteína S. Esto
permite la digestión proteolítica por las proteasas de la célula huésped, lo
que finalmente conduce a la internalización del virión. La entrada celular
del virus desencadena una respuesta inflamatoria con el reclutamiento de
células T. Esto conduce al reclutamiento de otras células inflamatorias que
conducen a una "tormenta de citocinas" que podría provocar daños en
los órganos y fallas multiorgánicas que se observan en la enfermedad grave.
|
|
Lim
y col. (38) 2021
|
Descriptivo
|
La
infección por SARS-CoV-2 puede causar hiperglucemia en personas sin
antecedentes diabetes mellitus. Este hallazgo y la localización de la
expresión de ACE2 en el páncreas endocrino junto sugieren que los coronavirus
podrían dañar específicamente islotes, lo que puede conducir a la hiperglucemia.
|
|
Beyerstedt
y col. (54) 2021
|
Descriptivo
|
En
individuos con DM2, la expresión de expresión de la enzima convertidora de
angiotensina-2 (ACE2) está elevada en el páncreas, el hígado y el tejido
adiposo, mientras que en patologías hepáticas la ACE2 se incrementa
igualmente. El SARS-CoV-2 provoca la interrupción del equilibrio ACE2 y la
activación de sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), lo que
finalmente conduce a COVID-19 progresión, especialmente en pacientes con
comorbilidades, como diabetes mellitus, hipertensión y enfermedad
cardiovascular. Por lo tanto, la expresión de ACE2 puede tener efectos
paradójicos, lo que ayuda a la patogenicidad del SARS-CoV-2 en pacientes con
comorbilidades preexistentes.
|
|
Román
y Col. (55) 2021
|
Descriptivo
|
La
elevación de la glucosa favorece la infectividad del virus y su capacidad de
replicación en las células epiteliales del tracto respiratorio.
Adicionalmente, la hiperglucemia disminuye la respuesta inmune antiviral
incrementa la capacidad replicativa de las bacterias en el tracto
respiratorio. La expresión de la ECA2 pueden explicar la susceptibilidad de
las personas con DM2. En el tracto respiratorio la ECA2 transforma la
angiotensina 2 a 1-7 angiotensina, sirviendo como un punto crucial para la
regulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En presencia de ECA2
la 1-7 angiotensina tiene un efecto antiinflamatorio y antifibrótico, que
puede asociarse con un curso de la COVID-19 menos grave. Al unirse a la ECA2
el SARS-CoV2 es posible que favorezca una regulación a la baja de la ECA2,
por ello la angiotensina 2 permanecería intacta, ejerciendo su acción a
través de los receptores de angiotensina y produciría un aumento en la
permeabilidad vascular, incrementando el riesgo de un síndrome de dificultad
respiratoria aguda.
|
|
Li
y col. (56) 2021
|
Descriptivo
|
La
existencia de base en la diabetes de un estado de inflamación crónica, el
deterioro de la respuesta inmunológica y la alteración de la coagulación
podrían estar entre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes que
contribuyen al aumento de la morbimortalidad de la COVID-19 en las personas
con diabetes. Se ha descrito además un posible daño directo al páncreas por
el SARS-CoV-2, que podría empeorar la hiperglucemia, o incluso inducir la
aparición de diabetes transitoria.
|
|
Muthu
y col. (57)2021
|
Descriptivo
|
La
aparición de diabetes y cetoacidosis diabética se ha precipitado en la
diabetes recién diagnosticada después de COVID-19. El enzima convertidor de
angiotensina 2 (ACE2) se encuentra en los pulmones y el páncreas. sirve como
receptor de entrada para COVID-19. El ACE2 la proteína permite la entrada de
SARS-CoV-2 en el páncreas células de los islotes y puede dañar las células
beta. COVID-19 grave aumenta la resistencia a la insulina a través de mayor
secreción de hormonas del estrés y citoquinas.
|
|
Scherer
y col. (58) 2022
|
Descriptivo
|
La
fisiopatología subyacente en riesgos metabólicos es menos clara en esta
población, aunque la intolerancia a la glucosa por el estrés de la infección,
los tratamientos con glucocorticoides coexistentes y las comorbilidades
subyacentes asociadas con la DM2 claramente pueden desempeñar un papel en la
respuesta inmune a la infección, tanto localmente, en el tracto nasofaríngeo,
como sistémicamente en el pulmón y en otros lugares, la hiperglucemia, los
marcadores inflamatorios crónicos y la disfunción de las células T siguen
siendo los tres signos predominantes en pacientes con DM2 y, por lo tanto,
también es probable que sean los principales impulsores de la morbilidad
durante la infección por SARS-CoV-2.
|
|
Gḝca
y col. (59)2022
|
Estudio
observacional
retrospectivo
|
En
el ciclo de replicación del SARS-CoV-2 se pueden distinguir varias etapas
clave: unión y entrada a la célula, transcripción de la replicasa viral,
replicación del genoma, traducción de proteínas estructurales y liberación de
nuevos viriones.
|
Interpretación
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) por
asociarse a estado frecuente de inflamación crónica de bajo grado conllevan a
un nexo mayor ante el riesgo de infección por SARS-CoV-2 por sus alteraciones
en la inmunidad innata, aumento en la susceptibilidad, deterioro glicémico
complicación típicas generadas por la COVID-19 debido al alto estrés celular o
su déficit de insulina. La activación de la respuesta inmune alteraciones en
los neutrófilos /fagocitosis la expresión de la enzima convertidora de
angiotensina-2 (ACE2) como el principal receptor del SARS-CoV-2, la función de
los linfocitos T y la producción de interleucinas 4; globalmente estas
alteraciones subyacentes que vinculan a la DM2 con otras patologías crónicas.
El SARS-CoV-2 provoca la interrupción del equilibrio ACE/ACE2 y la activación
de RAAS, lo que finalmente conduce al avance de COVID-19, especialmente en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Estos mecanismos fisiopatológicos
durante la infección por SARS-CoV-2 y DM2 tienden a generar mayores
complicaciones tales como cetoacidosis diabética, crisis hiperglicemia con
afectación severas en el control glicémico debido al aumento en la tasa de
replicación del virus frente a la infección por SARS-CoV-2 contribuyen a un
mayor riesgo de desarrollar COVID-19 de gravedad y mortalidad (Tabla 2).
Tabla 3. Secuelas post COVID-19 en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.
|
Autor/Año
|
País
|
Secuelas
|
|
Bellido
y col. (60) 2020
|
China
|
Hiperglicemia,
estrés
|
|
Raveendran
y col. (61) 2021
|
India
|
Disfunción
renal, pulmonares relacionados con la fibrosis
El
estado de la comorbilidad empeoró después de COVID-19
|
|
Mittal
y col. (62) 2021
|
India
|
Debilidad/síntoma
de fatiga
Síntomas
gastrointestinales
Historial
de cambio de peso.
Fuerza
de agarre
Baja
en la actividad física ante la COVID-19
|
|
Santhosh
y col. (63) 2021
|
Estados
Unidos
|
Fatiga,
confusión mental y palpitaciones
|
|
Brojakowska
y col. (64) 2021
|
Estados
Unidos
|
Lesión
renal aguda, infarto agudo de miocardio, tromboembolismo venoso agudo,
infarto cerebrovascular, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
hemorragia intracerebral.
|
|
Li
y col. (56) 2021
|
China
|
Anomalías
pulmonares residuales seis meses después del inicio de la enfermedad, cambios
persistentes en la tomografía computarizada de tórax en el seguimiento de un
año.
|
|
Dennis
y col. (65) 2021
|
Inglaterra
|
Fatiga,
dolores musculares, disnea, dolor de cabeza. El deterioro orgánico leve en el
corazón, los pulmones, los riñones, el hígado, el páncreas y el bazo.
|
|
Scherer
y col. (58) 2022
|
Estados
Unidos
|
Disfunción
de las células de los islotes pancreáticos, resistencia a la insulina,
aumento de la producción de glucosa hepática, obesidad
Disfunción
de células T en DM2.
|
|
Steenblock
y col. (66) 2022
|
Emiratos
Árabes Unidos
|
Hiperglucemia,
cetoacidosis, empeoramiento de la DM2
|
|
Abramczyk
y col. (67) 2022
|
Polonia
|
Afección
de la función pancreática, síndrome de
disfunción eréctil acompañado de niveles elevados de amilasa y lipasa.
|
Interpretación
Las secuelas de mayor gravedad es la
fibrosis pulmonar en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y crisis de
hiperglicemias mal controlada en la revisión de varias investigaciones que
detallan son muy variadas las secuelas Post COVID-19 en los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2, siendo fatiga, mialgias, artralgias, cefalea,
palpitaciones, disfunción neurológica y problemas psicológicos, son los más
frecuentes que presentan los pacientes como un síndrome post- COVID-19 (Tabla
3).
Tabla 4. Demanda hospitalaria de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 e infección por SARS-CoV-2
|
Autor
/Año
|
País
|
n
|
Ingresos
hospitalarios por diabetes mellitus tipo 2
%
|
Ingresos
hospitalarios por otras patologías
%
|
|
Yu
y col. (68) 2020
|
China
|
3.305
|
100
|
-
|
|
Al-Salameh y col. (46) 2020
|
Francia
|
7.162
|
38
|
62
|
|
Zhang
y col. (10) 2020
|
China
|
258
|
24.4
|
75.6
|
|
Mittal y col. (62) 2021
|
India
|
108
|
41.5
|
58.5
|
|
Gregory
y col. (15) 2021
|
Estados
Unidos
|
273
|
14.0
|
86.0
|
|
Alfaro
y col. (69) 2021
|
Perú
|
2093
|
11,9
|
88,1
|
|
Satman
y col. (48) 2021
|
Turquía
|
21.180
|
44.7
|
55.3
|
|
Saad
y col. (70)2021
|
España
|
448
|
28,1
|
71,9
|
|
Bhopalwala y col. (50) 2022
|
Estados
Unidos
|
1.626
|
13.8
|
86.2
|
|
Ramon
y col. (51) 2022
|
España
|
91
|
19.8
|
80.2
|
Interpretación
De acuerdo con esta variable refleja
una demanda de ingresos hospitalarios por otras patologías a diferencia de
ingresos hospitalarios por diabetes mellitus tipo 2 e infección por SARS-CoV-2
ingresados debido a sus complicaciones y su mal pronóstico desfavorable ante la
infección COVID-19 (Tabla 4).
Discusión
La
diabetes mellitus tipo 2(DM2) frente a la infección por SARS-CoV-2 como un
factor de riesgo la hipertensión es la predictora e independiente contribuye a
desarrollar COVID-19 grave con un mal control glicémico. Estos hallazgos
relevantes en este proceso investigativo como principal factor de riesgo ante
la infección por SARS-CoV-2 se asocia a la hipertensión arterial más prevalente
según la evidencia de los resultados y guardan relación acorde a las
investigaciones de varios autores, tal como lo señala Zhu y col. (42).
Desde
el punto de vista el mecanismo fisiopatológico el SARS-Cov-2 llega a causar
alternaciones en el metabolismo de la glucosa este virus une a los receptores
de la enzima convertidora de angiotensina la expresión de este permite a las
células sean vulnerables a la inflamación y genere daño a las células beta del
páncreas. En lo que respecta a la fisiopatología el sistema inmunológico se
encuentra ya comprometido, el estado proinflamatorio caracterizado por una
respuesta de citoquinas inapropiada y exagerada, siendo el sistema de
respuesta inmunitaria innata la primera línea de defensa contra las infección
por SARS-CoV-2, esta población con DM2 son más susceptibles a una tormenta de
citoquinas inflamatorias, asociada a una expresión reducida de la enzima
convertidora de angiotensina-2 (ACE2), como el principal receptor del virus
SARS-CoV-2, ampliamente expresada en diferentes órganos y mayor afección en
pulmones y riñones, tal como lo señala Beyerstedt y col. (65). La diabetes
mellitus tipo 2(DM2) frente a la infección por SARS-CoV-2 al ser una enfermedad
concomitante este factor de riesgo provoca que esta población desarrolle una
respuesta inmunológica menos efectiva, pero en cambio mayormente complicada, ya
que provoca en los pulmones una especie de fibrosis entre los alveolos y
capilares, lo que complica la oxigenación adecuada. Una de las primeras razones
es, que la hiperinsulinemia y los elevados niveles de glucosa en pacientes con
diabetes mal controlada pueden incrementar la expresión de enzima convertidora
de angiotensina-2 (ACE2), un receptor que facilita la entrada celular del
SARS-CoV-2, debido a que pacientes con DM2 tienen comprometida la respuesta
inmune innata para la quimiotaxis, fagocitosis y destrucción de patógenos (50).
Las
secuelas post COVID-19, la fibrosis pulmonar y las crisis hiperglicemia
sostenidas relacionados a la infección SARS-CoV-2 favorecen empeoramiento de la
DM2 y se asocia a un incremento riesgo tromboembólico, lesiones multiorgánicas
y mortalidad. Por su parte, los niveles de hiperglicemia como un agente de
riesgo al fallecimiento por COVID-19, sobre todo en los casos cuando la
glicemia es alta en ayunas, en diabéticos mal controlados y HbA1c > 8% y/
HbA1c ≥ 9 (13). En el estudio de Orioli y col. (3) indicó mayor predominio de HTA con el 38.5%, seguido de
enfermedades cardiovasculares (ECV) 32.9%, en una población (n) de 15´412.69
con una tasa de 15.0% de mortalidad. En la investigación de Satman y col. (48) este índice fue de HTA 66.4% en relación con obesidad en
50.2% y mortalidad con el 6.9% en una población menor. De acuerdo con Ramon y
col. (51) reportaron la tendencia de HTA con el 84.6%, ECV
31.9%, mortalidad 20.9 % en una población de 91 pacientes.
Este
grupo vulnerable que contraen la COVID-19 tienden a un mal pronóstico clínico
desfavorable que conducen a la gravedad y alta morbimortalidad en los pacientes
con diabetes mellitus tipo 2. A diferencia de lo señalado por Casanova y col.
(14), publicado en el año 2021 quien destaca a la obesidad como principal
morbilidad que podría ser a consecuencia de las medidas del confinamiento por
la emergencia sanitaria, lo que repercute como un dato a ser considerado a
futuro y con la premura urgente de establecer estrategias como medidas
preventivas y correctivas ante la pandemia. La
diabetes ejerce una incidencia importante en los índices de letalidad por
COVID-19, que, si bien afecta prácticamente a todas las clases sociales, sus
repercusiones se acentúan de las personas de mayor edad con esta comorbilidad.
En
condiciones patológicas la baja expresión de ACE-2 en la DM2 explica la mayor
incidencia de lesión pulmonar grave y síndrome de dificultad respiratoria aguda
en la enfermedad COVID-19. Además de sobre activación del sistema hemostático
en medio de un estado hipercoagulable protrombótico ya subyacente predispuesto
por la presencia de DM2, la sobre activación de la cascada de coagulación puede
provocar complicaciones tromboembólicas fatales que conduce al rápido
deterioro, shock, fallas multiorgánicas y muerte.
Desde
la perspectiva epidemiológica y por el corto periodo desde la aparición de la
pandemia COVID-19, existe poca información referente a las secuelas post-
COVID-19 en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 esto como una limitante, que
a pesar de la disponibilidad en investigaciones científicas que se centralizan
en la interacción del virus SARS-CoV-2, efectos fisiopatológicos del síndrome
COVID-19 persistente en la población en general y no en este grupo de mayor
riesgo, sin embargo una de las secuelas más característica de la COVID-19 es la
fatiga, disfunción de órganos; hepática, pulmonar, renal y afectaciones
neurológicas, infecciones secundarias, trastorno de estrés en este grupo
vulnerable con DM2, como lo manifiesta Raveendran y col (61)
. Las secuelas post COVID-19 es una entidad clínica del conglomerado de signos
y síntomas a consecuencia de múltiples factores biológicos que incluyen daño de
órganos, desregulación de las respuestas inmunitarias e inflamatorias, es más
probable la presencia y persistencia de las secuelas de acuerdo a las
morbilidades ya existentes y los síntomas presentes durante la fase aguda de
COVID-19.
Los
pacientes diabéticos que contraen la infección con SARS-CoV-2 tienen más
probabilidad de ingresos hospitalarios, acompañados de neumonía severa y mayor
mortalidad en comparación con pacientes no diabéticos infectados por SARS-CoV-2 (34).
Al-Salameh
y col. (46) en el año 2020, esta investigación evidenció que el 38% de los
pacientes con DM2 fueron hospitalizados en una población de 7.162. en el mismo
lineamiento Mittal y col. (62) en su estudio de 108 pacientes con DM2 el 41.5%
vs. 58.5 pacientes hospitalizados por DM2 versus hospitalizados por otras
patologías respectivamente. Seguidamente de Bhopalwala y col. (50)
considero que el 13.8 % ingresos hospitalarios de un total de 1.626 pacientes. Los
ingresos hospitalarios en pacientes con DM2 tiene una importante tasa de
ingresos hospitalarios en el año 2020 en comparación con el 2021 no hay
diferencia significativa de disminución a pesar de la priorización de vacunas
COVID-19 en pacientes vulnerables, en consecuencia, las tasas de mortalidad en
estos casos van en relación con el ingreso hospitalario, posiblemente debido a
diferencias en los umbrales de hospitalización.
Los
pacientes con diabetes corren un mayor riesgo de desarrollar síntomas graves y
de morir a causa de la COVID-19 en comparación con las personas sin diabetes.
Por ejemplo, algunos estudios muestran que aproximadamente 20% de las personas
hospitalizadas debido a la COVID-19 tienen diabetes y cerca de 26% de los
pacientes que mueren a causa de la COVID-19 tenían diabetes (71).
Estos
datos indican como evidencia científica y objetiva que la diabetes mellitus
tipo 2 es un factor de riesgo y la principal comorbilidad ante la infección por
SARS-CoV-2 ya que predispone a un mayor estrés metabólico, crisis
hiperglicemias y presentar un empeoramiento clínico, severidad a mayor
complicaciones y riesgo de muerte. Se sugiere mayor énfasis en estudios
referente a las complicaciones post COVID-19 en pacientes con DM2 y a su vez
aplicar buen manejo del control glucémico en esta población vulnerable en
tiempos de la pandemia COVID-19.
Conclusiones
·
La
principal morbilidad asociada a mayor riesgo de gravedad clínica en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) frente a la infección por SARS-CoV-2 es la
hipertensión. La DM2 es un factor de riesgo para la progresión rápida y mal
pronóstico de COVID-19, además de otras patologías comórbidas como enfermedad
cardiovascular, obesidad, insuficiencia renal, predictores de letalidad y
mortalidad.
·
En
la población con DM2 el virus SARS-CoV-2 tiene más susceptibilidad de alto de
contagio y fácil replicación viral debido a su afinidad con el receptor en los
sitios de expresión enzima convertidoras en angiotensina lo que explica las
severas complicaciones y daño en diversos órganos derivando a fallas
multiorgánicas.
·
Las
secuelas post COVID-19 son muy diversas en pacientes con diabetes mellitus tipo
2, siendo las que más destacadas complicaciones pulmonares, síndrome de hiper
inflamación sistémica extrapulmonar, lesión renal aguda, debilidad muscular que
favorece a la fatiga, manifestaciones del sistema nervioso central tales como
dolor de cabeza, deterioro de la conciencia.
·
La
población con diabetes mellitus tipo 2 presentan mayores posibilidades de
riesgo ante la infección por SARS-CoV-2, sin embargo, se evidencia que los
ingresos hospitalarios por DM2 fue en menor porcentaje en comparación a otras
patologías, con la mayor incidencia a inicios de la pandemia por
el desconocimiento de la patología e interacción del virus en el huésped.
Agradecimientos
Al cumplir una de las
metas importantes en mi vida el principal mérito a Dios por las bendiciones de
la vida, salud y sabiduría para obtener a pasos pequeños grandes logros.
A mi familia por ser el
soporte e inspiración para vencer cada adversidad que se presentan en el día a
día y siempre transformar desde lo más complejo a sencillo a base de amor y
comprensión.
A la Universidad Estatal
del Sur de Manabí Instituto de Posgrado Maestría en Ciencias del Laboratorio
Clínico por permitirme fortalecer mis conocimientos y experiencias. A los
docentes que impartieron sus conocimientos y lograron formar excelentes
profesionales.
A la Dra. Nereida Valero
Cedeño por ser la guía de excelencia para el desarrollo del presente proyecto
de investigación.
En general a todas las
personas que de una u otra manera contribuyeron en el avance de la
investigación.
Referencias
1. Abramczyk,
U., Nowaczynski, M., Słomczyński, A., Wojnicz , P., Zatyka, P., &
Kuzan, A. (Junio de 2022). Consequences of COVID-19 for the Pancreas. Int J Mol
Sci, 23(2), 1-14. doi:10.3390/ijms23020864
2. Al
Salameh, A., Lanoix , J., Bennis, Y., Andrejak, C., Brochot, E., Deschasse, G.,
. . . Desailloud, R. (Agosto de 2020). Characteristics and outcomes of COVID-19
in hospitalized patients with and without diabetes. Diabetes Metab, 37(3).
doi:https://doi.org/10.1002/dmrr.3388
3. Alfaro
Angulo, M., Rivero Villegas, M., & Sánchez Reyna, V. (Diciembre de 2021).
Características de pacientes hospitalizados con COVID-19 en la red asistencial
La Libertad-EsSalud, 2020. Horiz. Med., 21(04). doi:
http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2021.v21n4.04
4. Arandia
Guzmán , J., & Antezana Llaveta , G. (Julio de 07 de 2020). SARS-CoV-2:
estructura, replicación y mecanismos fisiopatológicos relacionados con
COVID-19. Gaceta Médica Boliviana, 43(2), 170-176
https://doi.org/10.47993/gmb.v43i2.85.
5. Bellido
, V., & Pérez , A. (Julio de 2020). Consecuencias de la COVID-19 sobre las
personas con diabetes. Endocrinología, Diabetes y Nutrición, 67(6), 355-356.
doi:https://doi.org/10.1016/j.endinu.2020.04.001
6. Beyerstedt
, S., Barbosa Casaro, E., & Bevilaqua Rangel, É. (Mayo de 2021). COVID-19:
angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) expression and tissue susceptibility to
SARS-CoV-2 infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 40(5).
doi:10.1007/s10096-020-04138-6
7. Bhopalwala,
H., Dewaswala, N., Kolagatla, S., Wisnieski, L., Piercy, J., Bhopalwala, A.,
& Moka, N. (27 de Febrero de 2022). Predictors of Mortality for Patients
with COVID-19 in the Rural Appalachian Region. International Journal of General
Medicine, 15. doi:https://doi.org/10.2147/IJGM.S355083
8. Brojakowska,
A., Eskandari , A., Bisserier, M., Bander , J., Srikanth Garikipati, V., Hadri,
L., . . . Fish, K. (Julio de 2021). Comorbidities, sequelae, blood biomarkers
and their associated clinical outcomes in the Mount Sinai Health System
COVID-19 patients. PLoS One, 16(7). doi:10.1371/journal.pone.0253660
9. Casanova
Moreno, M., Machado Reyes, F., & González Cárdenas, L. (2021). COVID-19 y
diabetes mellitus. Revista Cubana de Medicina General Integral, 37, 1-19.
10. Chabla
Inga, M., Mesa Cano, I., Ramírez Coronel, A., & Jaya Vásquez, L. (28 de
Junio de 2021). Diabetes como factor de riesgo de mortalidad intrahospitalaria
en pacientes con COVID-19: revisión sistemática. Archivos Venezolanos de
Farmacología y Terapéutica, 40(3 ), 240-247 DOI:
http://doi.org/10.5281/zenodo.5038352.
11. Corrao,
S., Pinelli, K., Vacca, M., Raspanti, M., & Raspanti, M. (Marzo de 2021).
Type 2 Diabetes Mellitus and COVID-19: A Narrative Review. Frontiers in
Endocrinology, 12(609470). doi:https://doi.org/10.3389/fendo.2021.609470
12. Dennis,
A., Wamil, M., Alberts, J., Oben, J., Cuthbertson, D., Wootton , D., . . .
Hishmeh, L. (Marzo de 2021). Multiorgan impairment in low-risk individuals with
post-COVID-19 syndrome: a prospective, community-based study. Observational
Study, 11(3). doi:10.1136/bmjopen-2020-048391
13. Dennis,
J., Mateen, B., Sonabend, R., Thomas, N., Patel, K., Hattersley, A., . . . Vollmer,
S. (Octubre de 2020). Type 2 Diabetes and COVID-19– Related Mortality in the
Critical Care Setting: A National Cohort Study in England, March–July 2020.
Diabetes Care, 44. doi:https://doi.org/10.2337/DC20-1444
14. Fleming,
N., Sacks, L. J., Pham, C. T., Neoh, S. L., & Ekinci, E. I. (Diciembre de
2020). An overview of COVID-19 in people with diabetes: Pathophysiology and
considerations in the inpatient setting. Diabetic Medicine, 38(3), 1-11. doi:
https://doi.org/10.1111/dme.14509
15. Geca,
T., Wojtowicz, K., Guzik, P., & Góra, T. (Mayo de 2022). Increased Risk of
COVID-19 in Patients with Diabetes Mellitus—Current Challenges in
Pathophysiology, Treatment and Prevention. Environmental research and public
health, 19(6555), 1-17. doi:. https://doi.org/10.3390/ijerph19116555
16. Gregory,
J., Slaughter, J., Duffus, S., Smith, T., LeStourgeon, L., Jaser, S., . . .
Moore, D. (2021). COVID-19 Severity Is Tripled in the Diabetes Community: A
Prospective Analysis of the Pandemic’s Impact in Type 1 and Type 2 Diabetes.
Diabetes Care, 44, 526-532 https://doi.org/10.2337/DC20-2260.
17. Kumar
Singh, A., Gupta, R., Ghosh, A., & Misra, A. (Julio-Agosto de 2020).
Diabetes in COVID-19: Prevalence, pathophysiology, prognosis and practical
considerations. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research &
Review, 14(4), 303-310. doi:https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.04.004
18. Li
, Y., Han, X., Huang, J., Alwalid, O., Jia, X., Yuan, M., . . . Cui, Y.
(Noviembre de 2021). Follow-up study of pulmonary sequelae in discharged
COVID-19 patients with diabetes or secondary hyperglycemia. Eur J Radiol,
144(109997). doi: 10.1016/j.ejrad.2021.109997
19. Lima
Martínez, M. M., Carrera Boada, C., Madera-Silva, M. D., Marín, W., &
Contreras, M. (2021). COVID-19 y diabetes mellitus: una relación bidireccional.
ElseiverPublic Health Emergency Colletion, 33(3), 151-157 DOI:
10.1016/j.arteri.2020.10.001.
20. Mittal,
J., Ghosh, A., Prakash Bhatt, S., Anoop, S., Ahmad Ansari, I., & Misra, A.
(2021). High prevalence of post COVID-19 fatigue in patients with type 2 diabetes:
A case-control study. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research
& Reviews, 15(102302). doi:https://doi.org/10.1016/j.dsx.2021.102302
21. Mohamed
, A., Fahd , A., Thangavel , A., Sina , K., Hamad , A., Mohammed , A., &
Jehad , A. (Diciembre de 2020). Impact of Diabetes in Patients Diagnosed With
COVID-19. Frontiers in Immunology, 11(576818).
doi:https://doi.org/10.3389/FIMMU.2020.576818
22. Muthu,
V., Rudramurthy, S., Chakrabarti, A., & Agarwal, R. (Agosto de 2021).
Epidemiology and Pathophysiology of COVID-19- Associated Mucormycosis: India
Versus the Rest of the World. Mycopathologia, 186, 739–754.
doi:https://doi.org/10.1007/S11046-021-00584-8
23. Organización
Panamericana de la Salud. (2020). Recuperado el 05 de Abril de 2022, de MANEJO
DE LAS PERSONAS CON DIABETES DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19 CONSIDERACIONES
PARA LOS PROVEEDORES DE SALUD:
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi-25-FzP32AhVoTTABHbEaCP8QFnoECA4QAQ&url=https%3A%2F%2Firis.paho.org%2Fbitstream%2Fhandle%2F10665.2%2F52382%2FOPSNMHNVCOVID-19200021_spa.pdf%3Fsequence%3D1%26isAllowe
24. Orioli,
L., Hermans, M., Thissena, J., Maiter, D., Vandeleene, B., & Yombib, J.
(Junio de 2020). COVID-19 in diabetic patients: Related risks and specifics of
management. Annales d'Endocrinologie, 81(2-3), 102-107 .
doi:https://doi.org/10.1016/J.ANDO.2020.05.001
25. Pérez
Belmonte, L., Torres Peña, J., López Carmona, M., Ayala Gutiérrez, M., Fuentes
Jiménez, F., Jorge Huerta, L., . . . Rubio Rivas, M. (Octubre de 2020). Mortality
and other adverse outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus admitted
for COVID-19 in association with glucose-lowering drugs: a nationwide cohort
study. BMC Medicine. doi:https://doi.org/10.1186/s12916-020-01832-2
26. Ramon,
J., Llauradó, G., Güerri, R., Climent, E., Ballesta, S., Benaiges, D., . . .
Chillarón, J. (Enero de 2022). Acute-to-Chronic Glycemic Ratio as a Predictor
of COVID-19 Severity and Mortality. Diabetes Care, 45.
doi:https://doi.org/10.2337/dc21-1321
27. Raveendran,
A., & Misra, A. (Septiembre de 2021). Post COVID-19 Syndrome (“Long COVID”)
and Diabetes: Challenges in Diagnosis and Management. Diabetes & Metabolic
Syndrome: Clinical Research & Reviews, 15(102235).
doi:https://doi.org/10.1016/j.dsx.2021.102235
28. Román
González, A., Rodríguez, L., Builes Barrera, C., Castro, D., Builes Montaño,
C., Arango Toro, C., . . . Gómez, J. (2021). Diabetes mellitus y COVID-19:
fisiopatología y propuesta de tratamiento para el control glucémico en el
tiempo de la pandemia. IATREIA, 34(2), 161-168 DOI 10.17533/udea.iatreia.93.
29. Saad,
E., Correa Barovero, M., Marucco , F., Rodríguez Bonazzi, S., Barra, A., &
Zlotogora, M. (Septiembre de 2021). Clinical and epidemiological
characteristics of patients hospitalized for SARS-CoV-2 infection in two
hospitals in Córdoba. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba, 23(78).
doi:10.31053/1853.0605.v78.n3.32518
30. Santhosh,
L., Block, B., Yeon Kim, S., Raju, S., Shah, R., Thakur, N., . . . Parker, A.
(Agosto de 2021). Rapid Design and Implementation of Post-COVID-19 Clinics.
Chest, 160(2). doi:https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.03.044
31. Satman,
I., Demirci, I., Haymana, C., Tasci, I., Salman, S., Ata, N., . . . Ertugrul,
D. (Marzo de 2020). Unexpectedly lower mortality rates in COVID-19 patients
with and without type 2 diabetes in Istanbul. Diabetes Research and Clinical
Practice, 174(108753). doi:https://doi.org/10.1016/J.DIABRES.2021.108753
32. Scherer,
P., Kirwan, J., & Rosen, C. (Marzo de 2022). Post-acute sequelae of
COVID-19: A metabolic perspective. eLife, 11.
doi:https://doi.org/10.7554/eLife.78200
33. Soo
Lim, Jae Hyun Bae, Kwon, H., & Nauck, M. (2021). COVID-19 and diabetes
mellitus: from pathophysiology to clinical management. Nature Reviews
Endocrinology, 17, 11-25 https://doi.org/10.1038/S41574-020-00435-4.
34. Steenblock,
C., Hassanein, M., Khan, E., Yaman, M., Kamel, M., Barbir, M., . . . Bejtullah
, S. (Agosto de 2022). Diabetes and COVID-19: Short- and Long-Term
Consequences. Horm Metab Res, 54(8), 503-509. doi: 10.1055/a-1878-9566
35. Yu,
B., Li, C., Sun, Y., & Wang, D. (Mayo de 2020). Insulin Treatment Is
Associated with Increased Mortality in Patients with COVID-19 and Type 2
Diabetes. Cell Metabolism, 165(108227).
doi:https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108227
36. Zhang
, Y., Cui , Y., Shen, M., Zhang , J., Liu , B., Dai , M., & Chen, L.
(2020). Association of diabetes mellitus with disease severity and prognosis in
COVID-19: A retrospective cohort study. Diabetes Research and Clinical
Practice, 1-8 . doi: https://doi.org/10.1016/J.DIABRES.2020.108227
37. Zhou,
F., Yu, T., Du, R., Fan, G., Liu, Y., & Liu, Z. (Marzo de 2020). Clinical
course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in
Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 395.
doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
38. Zhu,
L., She, Z.-G., Cheng, X., Qin, J.-J., Zhang, X.-J., Cai, J., & Lei, F.
(Junio de 2020). Association of Blood Glucose Control and Outcomes in Patients
with COVID-19 and Pre-existing Type 2 Diabetes. Cell Metabolism, 31(6), 1068-1077.
doi:https://doi.org/10.1016/j.cmet.2020.04.021
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