Resumen
La
nefropatía diabética, es una de las enfermedades considerada un problema de
salud pública en el mundo. Se realizó un estudio de revisión bibliográfica de
tipo cualitativo, retrospectivo, documental, cuyo objetivo fue: Analizar los
biomarcadores asociados al diagnóstico temprano de enfermedad renal y
adherencia terapéutica en pacientes con diabetes mellitus. Las Bases de datos
consultadas: Google Académico, Cochrane, PubMed, Scielo, Science Direct,
Medigraphic, Redalyc, Dialnet, así como Páginas Web oficiales. Se aplicó
criterios de inclusión y exclusión. Resultados: Los marcadores tradicionales tienen limitaciones, por
lo cual los estudios apuntan a buscar biomarcadores que permitan diagnosticar
el daño renal temprano, entre los
que destaca a Cistatina C. Las pruebas específicas utilizadas para
valorar la adherencia terapéutica, es el indicador fisiológico hemoglobina
glicosilada, y dentro de los métodos indirectos, el más empleado fue el Test de
Morisky Green. Los principales factores que se asocian al desarrollo de la
enfermedad renal crónica en el paciente diabético, son las comorbilidades,
antecedentes de dislipidemia, descontrol glucémico, niveles altos de LDL,
albuminuria y obesidad. Conclusiones: La Cistatina C, se lo contempla como un
marcador sensible del daño renal de manera temprana,
la hemoglobina glicosilada y el test de Morisky Green fueron los más utilizados
para valorar la adherencia terapéutica.
Palabras clave:
Nefropatía; Adherencia Terapéutica; Diabetes Mellitus; Biomarcadores;
Diagnóstico Temprano.
Abstract
Diabetic nephropathy is one of the
diseases considered a public health problem in the world. A qualitative,
retrospective, documentary bibliographic review study was carried out, whose
objective was: To analyze the biomarkers associated with early diagnosis of
kidney disease and therapeutic adherence in patients with diabetes mellitus.
Databases consulted: Google Scholar, Cochrane, PubMed, Scielo, Science Direct,
Medigraphic, Redalyc, Dialnet, as well as official Web Pages. Inclusion and
exclusion criteria were applied. Results: Traditional markers have limitations,
so studies aim to find biomarkers that allow early diagnosis of kidney damage,
among which Cystatin C stands out. The specific tests used to assess
therapeutic adherence is the physiological indicator glycosylated hemoglobin,
and within the indirect methods, the most used was the Morisky Green Test. The
main factors associated with the development of chronic kidney disease in
diabetic patients are comorbidities, a history of dyslipidemia, glycemic
imbalance, high LDL levels, albuminuria, and obesity. Conclusions: Cystatin C
is considered as a sensitive marker of early kidney damage, glycosylated
hemoglobin and the Morisky Green test were the most used to assess therapeutic
adherence.
Keywords: Nephropathy; Therapeutic Adherence; Mellitus
diabetes; Biomarkers; Early Diagnosis.
Resumo
A nefropatia diabética é uma das
doenças consideradas um problema de saúde pública no mundo. Foi realizado um
estudo qualitativo, retrospectivo, de revisão bibliográfica documental, cujo
objetivo foi: Analisar os biomarcadores associados ao diagnóstico precoce da
doença renal e adesão terapêutica em pacientes com diabetes mellitus. Bases de
dados consultadas: Google Scholar, Cochrane, PubMed, Scielo, Science Direct,
Medigraphic, Redalyc, Dialnet, bem como páginas oficiais da Web. Foram
aplicados critérios de inclusão e exclusão. Resultados: Os marcadores
tradicionais apresentam limitações, pelo que os estudos visam encontrar
biomarcadores que permitam o diagnóstico precoce de lesões renais, entre os
quais se destaca a Cistatina C. O teste específico utilizado para avaliar a
adesão terapêutica é o indicador fisiológico hemoglobina glicosilada e, dentro
dos métodos indiretos, o mais utilizado foi o Teste de Morisky Green. Os
principais fatores associados ao desenvolvimento de doença renal crônica em
pacientes diabéticos são comorbidades, história de dislipidemia, desequilíbrio
glicêmico, níveis elevados de LDL, albuminúria e obesidade. Conclusões: A
cistatina C é considerada um marcador sensível de lesão renal precoce, a
hemoglobina glicosilada e o teste de Morisky Green foram os mais utilizados
para avaliar a adesão terapêutica.
Palavras-chave: Nefropatia; Adesão Terapêutica; diabetes mellitus;
Biomarcadores; Diagnóstico Precoce.
Introducción
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que se
presenta cuando el páncreas no secreta suficiente insulina o cuando el
organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una
hormona que regula la concentración de glucosa en la sangre, es decir, la
glucemia. Un efecto común de la diabetes no controlada es la hiperglucemia, que
con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas del cuerpo, sobre todo
los nervios y los vasos sanguíneos. En 2019, esta afección fue la causa directa
de 1,5 millones de defunciones y, de todas las muertes por diabetes un 48% tuvo
lugar antes de los 70 años de edad (1). Se estima que en el mundo existen más
de 135 millones de diabéticos y más de 1 000 millones de hipertensos. Y que
para el año 2025 habrá 300 millones de personas con diabetes mellitus en todo
el mundo, la mayoría tipo II y más de 1560 millones de hipertensos, por tanto,
se observará un incremento de la ERC (2).
La diabetes mellitus tipo II es una enfermedad
progresiva, en la cual el riesgo de infarto miocárdico, enfermedad
cerebrovascular, eventos microvasculares y mortalidad, están fuertemente
asociados con la hiperglucemia. El curso de la enfermedad se caracteriza
primariamente por la declinación en la función de las células β y el empeoramiento
de la resistencia insulínica; el proceso se manifiesta clínicamente por el
deterioro de múltiples parámetros: HbA1c, glucosa alterada en ayunas y los
niveles de glucemia posprandiales. Con el tiempo, la concentración de glucosa
en sangre aumenta, al principio sólo después de ingerir alimentos, y años
después aun en estado de ayuno. El conocimiento de esta secuencia permite
identificar a los sujetos en riesgo para pronosticar el posible daño
microangiopático (retinopatía, nefropatía, y neuropatía periférica) y
macroangiopático (coronariopatía y vasculopatía periférica) (3)
Nefropatía por diabetes es una complicación
microvascular que afecta aproximadamente al 35% de los pacientes con diabetes
mellitus tipo II, frecuentemente progresa a enfermedad renal crónica con
necesidad de diálisis o trasplante renal y es una de las causas más importantes
de mortalidad. Esta se presenta como dos fenotipos: albuminuria y alteraciones
de la tasa de filtración glomerular. En pacientes con diabetes mellitus tipo II,
la mortalidad se eleva cerca de cuatro veces en aquellos con albuminuria y tasa
de filtración glomerular preservada, y se eleva cinco veces en pacientes con
tasa de filtración glomerular alterada sin micro albuminuria (4).
La Enfermedad renal crónica (ERC) se ha convertido en
un problema de salud pública al ser una condición de salud grave y frecuente,
que impacta de forma significativa a las personas afectadas, su familia, la
sociedad y los servicios de salud, afectando al 10% de la población adulta en todo
el mundo. Una de cada 10 personas sufre un grado de ERC y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) estima que hay 35 millones de muertes atribuibles a
esta enfermedad (5)
La insuficiencia renal tiene una enorme importancia en
Latinoamérica, porque tiene la tasa de mortalidad por enfermedad renal crónica
más alta de todo el mundo, y dentro de nuestra región, la ERC es la segunda
causa más importante de años de vida perdidos. Según los datos del Institute
for Health Metrics and Evaluation de Estados Unidos, las enfermedades crónicas
no transmisibles (ECNT) son, la principal causa de mortalidad en todo el mundo,
seguidas por las enfermedades transmisibles, la violencia y accidentes. Cuando
se analiza solo la región latinoamericana, las ECNT siguen siendo las
principales causas de mortalidad, pero la ERC y la diabetes incrementan en más
del doble su presencia (6).
Entre los factores de riesgo que pueden contribuir a
la ERC se distinguen aquellos que incrementan la susceptibilidad y otros que
directamente dan inicio a la enfermedad. Los que incrementan la
susceptibilidad para la ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, masa
renal disminuida, bajo peso al nacer, raza negra y otras minorías étnicas, HTA,
Diabetes, Obesidad, nivel socioeconómico bajo. Factores iniciadores: son
aquellos que inician directamente el daño renal: enfermedades autoinmunes,
infecciones sistémicas, infecciones urinarias, litiasis renal, obstrucción de
las vías urinarias bajas, fármacos nefrotóxicos principalmente AINE, HTA,
Diabetes. Factores de progresión. son aquellos que empeoran el daño renal y
aceleran el deterioro funcional renal: proteinuria persistente, Hipertensión
arterial mal controlada, Diabetes mal controlada, Tabaquismo, Dislipemia,
Anemia, Enfermedad cardiovascular asociada, Obesidad. Factores de estadio final
son los que incrementan la morbimortalidad en situación de fallo renal: dosis
baja de diálisis, Acceso vascular temporal para diálisis, Anemia,
Hipoalbuminemia, Derivación tardía a Nefrología (7)
También existe otra clasificación de los factores de
riesgos entre las cuales están Condiciones no modificables: Edad avanzada, edad
temprana al inicio de la diabetes, duración prolongada de la diabetes factores
genéticos, etnicidad, antecedentes familiares de ERC, diabetes tipo II, ERC no
diabética, hipertensión o resistencia a la insulina. Retraso del crecimiento
intrauterino. Diabetes gestacional materna o exposición a la glucosa durante el
desarrollo. Alteraciones comórbidas potencialmente modificables, y que de forma
directa o indirecta pueden inducir daño renal: Mal control glucémico (media,
variabilidad y máxima), Hipertensión (media, variabilidad y máxima), obesidad,
dislipemia, tabaquismo, hiperuricemia, hipoalbuminemia, enfermedad
cardiovascular. Alteraciones inherentes a la ERC y que se han propuesto como
factores de riesgo de progresión: anemia, alteraciones del metabolismo mineral,
acidosis metabólica. Modificables: Las desventajas socioeconómicas. Estilo de
vida sedentario o baja intensidad de actividad física. resistencia a la
insulina o síndrome metabólico, infecciones recurrentes o crónicas, episodios
de insuficiencia renal agudo, uso de anticonceptivos orales, hiperuricemia,
Deficiencia de vitamina D (8).
Por otro lado, la falta de adherencia terapéutica también
se ha convertido es un problema de gran impacto a nivel mundial, predominando
sobre todo en pacientes con enfermedades crónicas, en las cuales la adherencia
a largo plazo comprende poco más del 50%, pero es más baja en países en
desarrollo. Como consecuencia, tenemos mayores tasas de hospitalización,
aumento en los costos sanitarios y fracasos terapéuticos, entre otros problemas
(9). Los avances diagnósticos y terapéuticos de las últimas décadas no
resuelven los problemas relacionados con el cumplimiento o adherencia, pues el
paciente es autónomo y toma su propia decisión según percibe la necesidad de
tomar la medicación, y según su conocimiento y preocupación por la enfermedad.
Según la OMS, en 3 de las naciones del llamado primer mundo, la adherencia terapéutica
en pacientes que padecen enfermedades crónicas es solo el 50 % y se piensa que
esta deficiencia sea superior en naciones subdesarrolladas, dada la escasez de
recursos y las inequidades en el acceso a la atención sanitaria (10).
Dentro de los antecedentes
Berrios-Sandino 2017, Nicaragua (11).En estudio
realizado “Factores asociados a Enfermedad Renal Crónica (ERC) en pacientes
atendidos en el Programa de Crónicos de Enfermedades no Transmisibles del
Hospital Teodoro Kint del Municipio El Viejo - Chinandega, Nicaragua, 2016”.
Para ello se realizó un estudio descriptivo, cuantitativo. Se tomó una muestra
de 126 pacientes con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica registrado en el
Programa de Crónicos de Enfermedades no Transmisibles. Resultados: Con respecto
a las características sociodemográficas la mayoría de pacientes se encontraba
en las edades de 50 a más años, sexo masculino, escolaridad primaria,
procedencia Rural, estado civil acompañados y de ocupación Agricultores. El
Estadío que más predomino fue el Estadio III (30-59 ml/min/1.73 m2) y dentro de
los exámenes de laboratorio que se realizaron esta la creatinina y Ultrasonido
renal respectivamente. La mayoría de los pacientes presentaron antecedentes
patológicos personales de Hipertensión arterial, dentro de los antecedentes
patológicos familiares fue igualmente la hipertensión arterial y en cuanto a
los antecedentes personales no patológicos el hábito del alcoholismo
prevaleció.
Pagès-Puigdemont y Valverde-Merino 2018, España (12).
En su artículo de revisión: “Métodos para medir la adherencia terapéutica” Para
este estudio se realizó una búsqueda no sistemática de los artículos de
investigación más importantes publicados sobre el tema en la base de datos
National Library of Medicine, Washington, DC (MEDLINE: PubMed). Resultados: Los
métodos para medir la adherencia terapéutica pueden dividirse en métodos
directos o indirectos. Dentro de los métodos directos están la determinación de
la concentración del fármaco o su metabolito en una muestra biológica y la
terapia directamente observada. Los métodos indirectos pueden ser basados en la
entrevista clínica al paciente (incluye la utilización de cuestionarios), en el
recuento de medicación sobrante, en el empleo de dispositivos electrónicos o en
el análisis de los registros de dispensación. Conclusiones: Existen múltiples y
diferentes métodos para medir la adherencia terapéutica. No hay ningún método
óptimo por lo que se recomienda la combinación de varias técnicas. Las opciones
más factibles para su empleo durante la práctica clínica diaria de la Farmacia
Comunitaria son la utilización de cuestionarios administrados por el propio
paciente y el análisis del registro de dispensaciones.
Waari y col 2018,Kenia (13) . Artículo “Cumplimiento
de la medicación y factores asociados con un cumplimiento deficiente entre
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en seguimiento en el Hospital Nacional
Kenyatta, Kenia”. Este es un estudio transversal realizado en el Hospital
Nacional Kenyatta con 290 pacientes con diabetes tipo 2. Para la recolección de
datos se utilizó la Escala de adherencia a la medicación de Morisky-8 y el
control glucémico mediante análisis de sangre para la hemoglobina glicosilada. Resultados:
La prevalencia de adherencia a la medicación es 45,5 %. El control glucémico
fue bueno (HbA1c < 7 %) para 107 (36,9 %) de los participantes.
Insatisfacción con el apoyo de los familiares (OR = 2,99, IC = 1,12-7,98),
pacientes con 2-10 años de evolución de la enfermedad (OR = 2,07, IC =
1,01-4,22), haber ingresado alguna vez por diabetes mellitus (OR = 2,94, IC =
1,60-5,41), el desafío en el acceso a los medicamentos (OR = 1,76, IC =
1,01-3,05) y la insatisfacción con los médicos asistentes (OR = 3,58, IC = 1,36
- 9,43) fueron factores que se encontraron asociados con la mala adherencia a
la medicación. Conclusión: La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 tienen una adherencia subóptima a la medicación. El apoyo familiar, la
asequibilidad de los medicamentos y la buena comunicación entre el médico y el
paciente son importantes para garantizar el cumplimiento de la medicación.
Castellanos y col 2018, Cuba (14). En su artículo
original titulado “Marcadores de daño renal en pacientes con factores de riesgo
de enfermedad renal crónica”. En la cual se efectuó un estudio descriptivo y
transversal de 46 pacientes con más de 18 años de edad. A todos los integrantes
de la serie se les indicaron exámenes complementarios, tales como microalbuminuria,
filtrado glomerular, creatinina, conteo de Addis y urea. No se realizaron
estudios imagenológicos debido a la lejanía. Resultados: Los factores de riesgo
presentes fueron la hipertensión arterial, diabetes y obesidad. Los marcadores
de daño renal que mayormente se sufrieron alteraciones fueron el filtrado
glomerular y la microalbuminuria, seguida del conteo de Addis. Concluyendo que
la alteración de los marcadores de enfermedad renal: estuvieron presente en la
mitad de los pacientes portadores de factores de riesgo, lo cual permitió
detectar la enfermedad renal crónica de forma precoz en ese grupo poblacional.
Camarena 2018, México (15). En su tesis sobre:
“Enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus, en la unidad de
medicina familiar nº 33 El Rosario”, realizó un estudio de casos y controles,
de tipo correlacional, en expedientes de pacientes con diagnóstico de diabetes
mellitus de 40 a 80 años de edad, utilizando muestreo probabilístico por
estratos de edades. Se calculó un tamaño de muestra (IC 95%) de 172 pacientes
en el grupo de casos y 172 para los controles. Resultados: Existe asociación
con ERC antecedente de dislipidemia (p=< 0.0001), hipertensión arterial
(p=< 0.0001), tabaquismo (p=< 0.0001), más de 16 años de evolución de la
DM 2 (p=< 0.0001), descontrol glucémico (p=< 0.0001), obesidad (p=<
0.0001), edad mayor de 60años (p=< 0.0025). Conclusión: se deben
realizar estrategias que propicien la evaluación y abordaje integral con
enfoque de riesgo del paciente con DM2.
Ramírez y col 2019, Colombia (16). En el artículo de
revisión “Cistatina C vs. marcadores convencionales de función renal”, obtiene
como resultado que en la evaluación de la función renal se usan marcadores
convencionales como la creatinina y el nitrógeno ureico en sangre. Sin embargo,
estas pruebas están sujetas a diferentes fuentes biológicas, razón por la cual
se ve la necesidad de identificar otros marcadores que puedan detectar de forma
precoz la lesión renal, y que no se vean influenciados por factores dependientes
del paciente como la Cistatina C, una proteína de bajo peso molecular propuesta
como un marcador de función renal más exacto, específico y sensible que la
creatinina en la estimación de la tasa de filtración glomerular. Concluye que
la Cistatina C cumple con características que la hacen un biomarcador más útil
en la determinación de lesión renal, ya que muestra mayor utilidad diagnóstica
que la creatinina sérica para detectar daño renal temprano, sin embargo, no se
utiliza como prueba rutinaria en el Diagnóstico de patologías renales por su
alto costo al momento de realizar un montaje en el laboratorio clínico.
Tapia Arrazola 2019, Cuba (17). Artículo “Utilidad de
la cistatina C como biomarcador precoz de daño renal en pacientes con diabetes
mellitus de tipo 2”. Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, de
serie de casos, en 144 pacientes con diabetes mellitus de tipo 2, Resultados:
En la investigación predominaron los pacientes de más de 50 años de edad y del
sexo femenino, además de la hipertensión arterial como enfermedad asociada y la
neuropatía periférica como complicación. Se concluyó que la cistatina C es útil
como biomarcador precoz de daño renal en pacientes con diabetes mellitus de
tipo 2, fundamentalmente si existen comorbilidades y complicaciones que
pudieran conducir a la enfermedad renal crónica, lo que puede
Álvarez y col 2020, Argentina (18). Artículo de
revisión: “Diagnóstico precoz y estadios de la enfermedad renal diabética
albuminuria e índice de filtración glomerular estimado”. Para ello se realizó
una búsqueda de publicaciones científicas sobre el cribado de la ERD con
evidencias asociadas a dicho objetivo. Resultados: Existe unanimidad en
recomendar que el cribado de la ERD involucre dos componentes: índice de filtración
glomerular estimado (IFGe) mediante diversas fórmulas matemáticas, empleando la
creatinina plasmática para la evaluación de la función renal; y la relación
albuminuria/creatininuria (RAC) como marcador precoz del daño estructural renal
en la primera orina de la mañana. En la actualidad el IFGe basado en Cistatina
C es un test empleado como confirmatorio o cuando la medición de creatinina
plasmática no es confiable.
Abarca-Rozas y col 2020, Chile (19). En su artículo de
revisión: Un enfoque actual para el diagnóstico precoz y tratamiento de la
insuficiencia renal aguda. En sus resultados indica que actualmente, el uso de
biomarcadores que diferencien entre un daño funcional temprano o daño
estructural de inicio tardío del riñón, le permite al médico realizar un
diagnóstico y manejo oportuno, mejorando así la sobrevida de estos pacientes y
concluye enfatizando la importancia de precisar conceptos que permitan un
diagnóstico temprano por sobre un diagnóstico etiológico. Es así como se está
introduciendo el uso de biomarcadores para establecer el grado de compromiso
renal, entre estos destaca NAG (N-Acetilglucosamina), GST
(Glutation-S-Transferasa), L-FABP (Proteína enlazadora de ácidos grasos
hepáticos), IL-18 (Interleucina 18), KIM-1 (Molécula de injuria renal), NGAL
(Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos, presente en el túbulo renal),
C-C (Cistatina-C) y TIMP2-IGFBP7 (inhibidor tisular de metaloproteinasa-2
proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina. A pesar de
ello, se requiere de mayor evidencia que determinen el grado de sensibilidad y
especificidad para la detección de daño renal e introducir su uso de forma
global.
González-Milán y col 2020, Cuba (20). En su artículo
de revisión: “Biomarcadores en la injuria renal aguda”, en sus resultados
indica, que con el fin de superar las limitaciones de los marcadores
tradicionales y lograr un diagnóstico certero y por consiguiente, un pronóstico
menos desfavorable, se han identificado nuevos biomarcadores como: la molécula
de injuria renal 1, lipocalcina asociada a la gelatinasa del neutrófilo
urinaria, interleucina 18, combinación del inhibidor tisular de
metaloproteinasa 2 y proteína de unión al factor de crecimiento similar a la
insulina 7, N-acetil-β-glucosamidasa urinaria, isoforma-3 del
intercambiador de Na-H, proteína vinculante de ácidos grasos 1 de tipo
hepático, netrina 1, factor de crecimiento de fibroblastos 23 y la
glutatión-S-transferasa. Concluyendo que la injuria renal aguda es una afección
frecuente en la actualidad. En la literatura científica existen abundantes
artículos sobre el uso de biomarcadores séricos y/o urinarios sensibles y
específicos, de gran utilidad para establecer el diagnóstico precoz de la
misma.
Trejo-Bastidas y col 2020, Colombia (21). En el
artículo de investigación “Adherencia farmacológica de pacientes con diabetes
mellitus en un programa de nefro protección: una responsabilidad compartida”,
realizaron un estudio transversal analítico en 282 pacientes con diabetes
mellitus tipo 2, seleccionados mediante muestreo aleatorio, sistemático
estratificado. La adherencia se midió con el test Morisky-Green. Resultados: La
mediana de la edad fue de 67 años, 33 % fueron hombres y la proporción de
adherencia del 68 %; los factores que se asociaron independientemente fueron,
ser mujer RP: 1,25 (IC 95 %: 1,02-4,07), hemoglobina glicosilada entre 6 y 6,9
% RP: 1,66 (1,37-11,80), no uso de insulina RP: 1,36 (1,03-8,52), empleo de
solo metformina RP: 1,76 (1,76-10,15) y consulta por medicina interna RP: 1,19
(1,19-4,78) Concluyen que la adherencia farmacológica está influenciada por
múltiples factores que no sólo dependen del paciente, sino que involucran
también a los profesionales de salud, el tipo de medicación y su
disponibilidad, además de asociarse con el control glucémico.
Vilcamango, & Valladares-Garrido 2021, Perú (22),
en al artículo “Factores asociados a la adherencia terapéutica en diabéticos
atendidos en dos hospitales peruanos”. Se realizó un estudio transversal en 119
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con microangiopatía y/o neuropatía, a
quienes se les aplicó el cuestionario de Morisky-Green. Principales resultados:
De 119 participantes, el 61,3 % eran mujeres, el 56,3 % tenían edad mayor o
igual a 65 años, el 43,7 % presentaban neuropatías y 33,6 % de los pacientes
tomaba antidiabéticos orales e insulina. Solo el 26,9 % presentó adherencia
terapéutica. En el análisis de regresión simple, se encontró que los factores
asociados a una mayor frecuencia de adherencia terapéutica fue el sexo masculino
y tener grado de instrucción superior. En el análisis de regresión múltiple,
los pacientes de sexo masculino tenían 85 % mayor frecuencia de adherencia
terapéutica, respecto a las mujeres. Conclusión: Los pacientes estudiados
muestran una baja adherencia terapéutica. Los factores asociados son el sexo
masculino y el grado de instrucción superior. Hasta ahora los estudios
revisados coinciden en que existe una baja adherencia, situación podría deberse
a que los pacientes con un nivel de instrucción por debajo del superior.
Hinojoza-Alarcón & Paramio-Rodríguez 2021, Cuba
(23). En el artículo “La microalbuminuria en el diagnóstico precoz del daño
renal en pacientes diabéticos”. El universo lo constituyeron 1125 personas
pertenecientes al consultorio médico. La muestra estuvo constituida por los 62
pacientes con diabetes mellitus. Resultados: el 11,3 % de los pacientes
diabéticos presentaron microalbuminuria. La presencia de microalbuminuria fue
mayor en el sexo masculino (12,9 %), en los mayores o iguales a 70 años (21,4
%), en los diabéticos con tiempo de evolución de la enfermedad de 20 o más años
(18,7 %), en los pacientes con diabetes mellitus insulino-dependiente (50 %) y
en los pacientes con descontrol grave de la enfermedad (55,6 %). Conclusiones:
la microalbuminuria predomina en los pacientes diabéticos de mayor edad, está
relacionada con el tiempo de evolución de la diabetes mellitus. La
microalbuminuria tiene relación con el control metabólico. Es más frecuente en
los pacientes con diabetes mellitus insulino-dependiente.
Rodríguez Ramos & Herrera Miranda 2022, Cuba (24).
En el artículo: “Factores de riesgo relacionados con enfermedad renal crónica.
Policlínico Luis A. Turcios Lima, Pinar del Río”. Realizaron un estudio de
casos y controles, con pacientes pertenecientes a 16 consultorios del
Policlínico en el periodo enero-diciembre de 2019. Resultados: los factores de
riesgo identificados como de mayor incidencia fueron la edad por encima de 60
años, la obesidad, el hipercolesterolemia, los antecedentes patológicos
personales de hipertensión arterial y la diabetes mellitus, así como la
cardiopatía isquémica, las uropatías obstructivas y tener familiares con
enfermedad renal crónica. Conclusión: Los principales factores de riesgo fueron
la presencia de antecedentes de la enfermedad en la familia, así como padecer
hipertensión arterial y diabetes mellitus. Otras de las variables analizadas
también se mostraron como tal, pero en menor medida.
Ávila-Rosales y col 2022, Cuba (25). Artículo
“Determinación de cistatina C para evaluación del filtrado glomerular en fases
predialíticas de la enfermedad renal crónica”. Se realizó un estudio
descriptivo, transversal. El universo de estudio estuvo conformado por 102
pacientes con enfermedad renal crónica en estadios del uno al cuatro.
Resultados: Predominaron los pacientes mayores de 61 años. La cistatina C se
elevó en más pacientes que la creatinina. La cistatina C se elevó por igual en
ambos sexos y la creatinina más en hombres. La media de los resultados se alejó
más de la media del valor de referencia en la cistatina C y la creatinina no
presentó valores normales en pacientes con insuficiencia renal crónica. Las
ecuaciones que utilizan la cistatina C fueron mejor predictores de daño renal.
Conclusiones: La cistatina C fue el mejor predictor de daño renal.
Espinosa Fuentes y col 2022, Colombia (26). Artículo
“Screening de enfermedad renal crónica en pacientes diabéticos de larga
evolución de la UMF (unidad de medicina familiar) 222”. Estudio transversal
descriptivo. Se incluyeron 263 pacientes con diabetes tipo 2, ≥ 5 años de
evolución. Resultados: la clasificación Kdigo presenta seis estadios y los
resultados con respecto al grado de filtrado glomerular fueron: estadio 1 con
39,5 % (IC 95 %, 34,2-45,6), estadio 2 con 38,8 % (IC 95 %, 32,7- 44,5),
estadio 3a con 8 % (IC 95 %, 4,9-11,4), estadio 3b con 5,7 % (IC 95 %,
3,4-8,7), estadio 4 con 6,8 % (IC 95 %, 3,8-9,9) y el estadio 5 con 1,1 % (IC
95 % 0,0-2,7). El promedio de edad fue 69,26 ±11,01 en el grupo con ERC, en la
segmentación por género estuvo: masculino en el grupo con ERC con 59,6 % y
femenino con 40,3 %. Con respecto a comorbilidades, hipertensión arterial y
tratamiento al analizarlas en grupos con ausencia de ERC y presencia de ERC
fueron estadísticamente significativas, lo mismo en los resultados de
laboratorio. Conclusiones: la prevalencia de sospecha de ERC en nuestra
población es de 21 %, al menos 1 de cada 5 pacientes diabéticos con ≥ 5
años de evolución padecen una disminución del FG, sin embargo, no podemos
considerarla ERC hasta que se valore la presencia de daño renal y corroborarlo
a los tres meses.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de revisión bibliográfica de
tipo cualitativo, retrospectivo y documental, que basa sus resultados en el
análisis de la información de la literatura científica relacionada con la
temática abordada, para lo cual se aplicó el método PRISMA, mismo que permitió
recopilar, analizar y sintetizar la información más relevante que contribuyeron
al desarrollo de la investigación y uso del juicio crítico para la respectiva
verificación de información utilizada.
Bases de datos consultadas: Google Académico, PubMed,
Scielo, Science Direct, Medigraphic, Redalyc, Dialnet, en la cual se tomó
información como fuentes primarias de: artículos de publicaciones periódicas y
publicaciones oficiales. Como fuente secundaria: Repositorios digitales con
informes de tesis de postgrado que denotan importancia en el área de la salud,
bibliografías especializadas y como fuente terciaria se consideró guías de
práctica clínica. Páginas Web oficiales consultadas: Organización Mundial de la
Salud, Organización Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud Pública del
Ecuador.
Estrategias de búsqueda: Para una mejor búsqueda de
información y que a su vez sea útil y relevante se utilizaron los operadores
booleanos AND y OR. Descriptores Mesh utilizados: Enfermedad renal, diabetes
mellitus, diagnóstico, adherencia terapéutica, complicaciones, filtrado
glomerular, nefropatía.
Se aplica criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión: están aquellos artículos
publicados en el idioma inglés y español, publicados en los 5 últimos años a
excepción de aquellos de literatura clásica, artículos originales de revisión o
sistematización.
Criterios de exclusión: Están aquellos artículos que
no cumplan con los parámetros de calidad establecidos, publicaciones con
antigüedad mayor a 5 años, y literatura gris.
Resultados y discusión
Entre las pruebas de laboratorio para el diagnóstico
temprano de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus, en estudios
revisados indican que el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina a pesar de
ser los marcadores tradicionales más utilizados no detectan el daño renal de
manera temprana, por lo que se convierte en un marcador tardío. Ramírez y col
(16).
Por otro lado, dentro de este estudio Hinojoza (23)
destaca que la microalbuminuria ha sido considerada como marcador predictor
precoz de enfermedad renal en la fase incipiente de la nefropatía diabética,
pues se presenta una elevada tasa de excreción urinaria de albúmina, no
detectable por los métodos de rutina, y su importancia radica en que es un
marcador de daño endotelial.
Sin embargo, dada la prevalencia de esta enfermedad,
las tendencias para el diagnóstico precoz de daño renal se dirigen hacia el uso
de otros biomarcadores. Abarca (19), González (20), coinciden mencionando esta
clasifican como: biomarcadores de función glomerular (C-C) y de daño tubular
(NAG, GST, L-FABP, IL-18, KIM-1, NGAL), destacando TIMP2-IGFBP7 por su utilidad
en la identificación de estrés renal (estado previo a la lesión renal y
altamente susceptible al daño inminente).También se manifiesta que los nuevos
biomarcadores, cumplen los requisitos fundamentales sobre su sensibilidad,
especificidad e identifican la lesión tubular y tienen su valor predictivo y de
pronóstico en algunos casos de la enfermedad renal crónica. Es necesario
destacar que estos se relacionan con el fenómeno inflamatorio subclínico,
asociados con la progresión en la enfermedad renal crónica, con la lesión renal
y la fibrosis.
Es importante destacar que los autores Tapia y col
(17), Abarca y col (19) y Ávila y col (22) coinciden al indicar que dentro de
estos biomarcadores la Cistatina C cumple con características que la hacen un
biomarcador muy útil en la determinación de lesión renal. Además, sugieren su
superioridad frente a la creatinina en la estimación del FG por diferentes
ventajas que posee para detectar daño renal temprano. Sin embargo, aún no se ha
logrado estandarizar su uso dado el escaso desarrollo de pautas de integración,
uso y monitoreo.
En relación a las pruebas específicas que determinan
la adherencia terapéutica en paciente con diabetes mellitus, se puede señalar
que esta es multicausal. Los estudios revisados indican que la adherencia
terapéutica en países latinoamericanos considerados en este estudio y 1 país
africano, coinciden en un nivel de adherencia bajo. Waari (13) Kenia 45%, y
Vilcamango (22) Perú 26,9% de adherencia, datos que se relacionan con lo
declarado por la OMS (9), la cual indica que en los países desarrollados la
adherencia terapéutica en pacientes que padecen enfermedades crónicas es sólo
el 50 % y se supone que esta deficiencia sea aún mayor en países en desarrollo,
dada la escasez de recursos y las iniquidades en el acceso a la atención sanitaria
En lo que respecta a la prueba da laboratorio que
permiten valorar la adherencia terapéutica Pages (12) refiere que existen
métodos directos e indirectos. Dentro de los métodos directos están la
determinación de la concentración del fármaco o su metabolito en una muestra
biológica y la terapia directamente observada. Como marcadores biológicos se
pueden utilizar: la hemoglobina glicosilada, el ion bromuro, el ácido úrico,
entre otros. Los métodos indirectos pueden ser basados en la entrevista clínica
al paciente (incluye la utilización de cuestionarios), en el recuento de
medicación sobrante, en el empleo de dispositivos electrónicos o en el análisis
de los registros de dispensación.
Por otro lado, Waari (13) y Vilcamango (22) coinciden
en afirmar que en sus estudios se tomó como indicador de adherencia al
tratamiento, la valoración de la eficacia terapéutica a través del indicador
fisiológico de hemoglobina glicosilada (HbA1). Considerando al paciente como
adherente al tratamiento si HbA1c reciente era < 7%, y no adherente si HbA1c
era ≥ 7%, cabe destacar que también se utilizaron Instrumentos indirectos
y dentro de ellos, pruebas validadas, siendo la más empleada el Test de Morisky
Green, sin embargo, es necesario hacer notar que este test solo evalúa la
adherencia terapéutica a partir de la toma de los medicamentos.
Es importante destacar que la adherencia terapéutica
está influenciada por múltiples factores que no sólo dependen del paciente,
sino que involucran también a los profesionales de salud Ramírez (16),
Trejo-Bastidas (21), el tipo de medicación Vilcamango (22) y su disponibilidad.
En lo relacionado a los factores asociados a la
enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus. Los estudios
revisados en la presente investigación coinciden en que los factores que se
asocian a la enfermedad renal crónica en pacientes diabéticos, tienen como
primeras causas comorbilidades entre ellas, la hipertensión arterial que ocupó
el primer y la obesidad, coincidiendo en esta afirmación Castellanos (14),
Rodríguez (24) y Espinoza (26), así como la edad avanzada, alcanzando un rango
entre 60 – 65 años de edad Berrios (11), Camarena (15). Otros factores no
menos importantes están relacionados con los antecedentes familiares de ERC
Rodríguez (24), Espinoza (26), el consumo de medicamentos como los AINES,
Espinoza (26). Entre los hábitos no saludables que también influyen está el
sedentarismo y el tabaquismo Berrios (9), Castellanos (14) y Camarena (15).
Por otro lado, Martínez Ginarte y col (7) afirma que
existe numerosos factores de riesgo de inicio y de progresión de la ERC. Este
último empeora el daño renal y acelera el deterioro funcional, también menciona
que existen factores de riesgo que e incrementan la susceptibilidad de ERC y
los factores de estadio final que son los que incrementan la morbimortalidad en
situación de fallo renal. Aunque la mayoría de estos factores han demostrado
más asociación que causalidad y muchas veces de forma inconstante la coexisten,
es simultánea, frecuente y potencian el daño renal.
También Guerrero (8) menciona otra clasificación que
involucra, los factores como modificables y no modificables.
Conclusiones
Debido a las limitaciones de los marcadores
tradicionales, los estudios apuntar a buscar biomarcadores que diferencien
entre un daño funcional temprano o daño estructural de inicio tardío del riñón,
que le permita al médico realizar un diagnóstico y manejo oportuno antes de que
se establezcan las fases previas a la insuficiencia renal. Entre los que destaca
a Cistatina C.
En relación a las pruebas específicas que determinan
la adherencia terapéutica (AT) en paciente con diabetes mellitus, se aplica
como método directo el indicador fisiológico de hemoglobina glicosilada, y
dentro de los métodos indirectos, la prueba más empleada fue el Test de Morisky
Green.
Entre los factores que relacionan o asocian al
desarrollo de la enfermedad renal crónica en el paciente diabético, están como
primeras causas las comorbilidades entre la cual se destaca la hipertensión
arterial mal tratada, antecedentes de dislipidemia, descontrol glucémico
manifestado por niveles de hemoglobina glicosilada igual o mayor al 7%, niveles
altos de LDL, albuminuria y obesidad, también la edad se destaca como un
aspecto importante en población diabética.
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