Resumen
La proteinuria gestacional puede ser parte de los trastornos
hipertensivos del embarazo. Son un desafío en especial la preeclampsia, que se
presenta como hipertensión de inicio reciente y proteinuria durante el tercer
trimestre, puede progresar a complicaciones graves, incluida la muerte
materno-fetal. Esta investigación tuvo como objetivo evaluar evidencias
científicas actuales sobre la proteinuria y otros factores de riesgo preexistentes para el desarrollo de
preeclampsia en gestantes. Se aplicó un diseño documental tipo descriptivo. Se
seleccionaron desde bases de datos científicas 85 artículos, publicados entre
los años 2018 a 2022. La preeclampsia es un síndrome sistémico que afecta los
sistemas cardiovascular, renal y hepático y se asocia con una mayor
morbimortalidad materna y perinatal. La proteinuria se utiliza para
distinguir la preeclampsia de las condiciones de menor riesgo de hipertensión
gestacional y crónica en el embarazo, aunque puede ocurrir en ausencia de
proteinuria. Un índice de masa corporal materno más alto, edad más joven,
nuliparidad y embarazo gemelar, se asocian de forma independiente con mayores
probabilidades de proteinuria en el embarazo. Los trastornos hipertensivos
afectan hasta el 10% de las gestantes en todo el mundo, lo que incluye el 3-5%
de todos los embarazos complicados con preeclampsia. A pesar de su
prevalencia, los factores de riesgo identificados todavía se mantienen sin
precisión para predecir su aparición. La preeclampsia es una de las
principales causas de morbilidad materna y se asocia con resultados fetales
adversos que incluyen restricción del crecimiento intrauterino, parto
prematuro, desprendimiento de placenta, sufrimiento fetal y muerte fetal en el
útero. El diagnóstico y manejo oportuno de la preeclampsia implican
prevención de los efectos adversos de la prematuridad según la gestación.
Palabras clave:
Diagnóstico; Embarazo; Hipertensión Gestacional; Perinatal; Riesgos.
Abstract
Gestational
proteinuria may be part of the hypertensive disorders of pregnancy. They are
especially challenging in preeclampsia, which presents as new-onset
hypertension and proteinuria during the third trimester, and can progress to
serious complications, including maternal and fetal death. This research aimed
to evaluate current scientific evidence on proteinuria and other pre-existing
risk factors for the development of preeclampsia in pregnant women. A
descriptive type documentary design was applied. A total of 85 articles,
published between 2018 and 2022, were selected from scientific databases.
Preeclampsia is a systemic syndrome that affects the cardiovascular, renal, and
hepatic systems and is associated with increased maternal and perinatal
morbidity and mortality. Proteinuria is used to distinguish preeclampsia from
lower-risk conditions of gestational and chronic hypertension in pregnancy,
although it can occur in the absence of proteinuria. Higher maternal body mass
index, younger age, nulliparity, and twinning are independently associated with
higher odds of proteinuria in pregnancy. Hypertensive disorders affect up to
10% of pregnant women worldwide, which includes 3-5% of all pregnancies
complicated by preeclampsia. Despite their prevalence, the identified risk
factors still remain inaccurate in predicting their occurrence. Preeclampsia is
one of the leading causes of maternal morbidity and is associated with adverse
fetal outcomes including intrauterine growth restriction, preterm delivery,
placental abruption, fetal distress, and fetal death in utero. The timely
diagnosis and management of preeclampsia implies prevention of the adverse
effects of prematurity according to gestation.
Keywords: Diagnosis; Pregnancy; Gestational Hypertension;
perinatal; risks.
Resumo
A
proteinúria gestacional pode fazer parte dos distúrbios hipertensivos da
gravidez. Eles são especialmente desafiadores na pré-eclâmpsia, que se
apresenta como hipertensão de início recente e proteinúria durante o terceiro
trimestre, e pode progredir para complicações graves, incluindo morte materna e
fetal. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar as evidências científicas
atuais sobre proteinúria e outros fatores de risco pré-existentes para o
desenvolvimento de pré-eclâmpsia em gestantes. Aplicou-se um desenho documental
do tipo descritivo. Foram selecionados a partir de bases de dados científicas
um total de 85 artigos publicados entre 2018 e 2022. A pré-eclâmpsia é uma
síndrome sistêmica que afeta os sistemas cardiovascular, renal e hepático e
está associada ao aumento da morbimortalidade materna e perinatal. A
proteinúria é usada para distinguir a pré-eclâmpsia de condições de menor risco
de hipertensão gestacional e crônica na gravidez, embora possa ocorrer na
ausência de proteinúria. Maior índice de massa corporal materna, idade mais
jovem, nuliparidade e gemelaridade estão independentemente associados a maiores
chances de proteinúria na gravidez. Os distúrbios hipertensivos afetam até 10%
das mulheres grávidas em todo o mundo, o que inclui 3-5% de todas as gestações
complicadas por pré-eclâmpsia. Apesar de sua prevalência, os fatores de risco
identificados ainda permanecem imprecisos na previsão de sua ocorrência. A
pré-eclâmpsia é uma das principais causas de morbidade materna e está associada
a desfechos fetais adversos, incluindo restrição do crescimento intrauterino,
parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, sofrimento fetal e morte
fetal in utero. O diagnóstico e manejo oportuno da pré-eclâmpsia implica na
prevenção dos efeitos adversos da prematuridade de acordo com a gestação.
Palavras-chave: Diagnóstico; Gravidez; Hipertensão Gestacional;
perinatal; riscos.
Introducción
Los
trastornos hipertensivos son parte de las dificultades más habituales del
embarazo a nivel mundial. Dentro de ellos la preeclampsia (PE), que afecta al
3-5% de las mujeres embarazadas y se caracteriza por edema, hipertensión
arterial y proteinuria. Además, en mujeres con preeclampsia se diagnostica
disfunción de muchos órganos, como riñón e hígado, mientras que en el caso del
feto se observa restricción del crecimiento. Cuando no se trata, puede causar
la muerte. En los países de bajos ingresos, este trastorno es una de las
principales causas de mortalidad materna e infantil y predispone a las mujeres
en la edad adulta a enfermedades cardiovasculares (ECV) (1).
Casi una décima
parte de las muertes maternas en Asia y en África y una cuarta parte de las
muertes maternas en América Latina están relacionadas con trastornos
hipertensivos del embarazo. Entre los trastornos hipertensivos, la preeclampsia
y la eclampsia tienen el mayor impacto en la morbimortalidad materna y
neonatal. Sin embargo, la mayoría de las muertes relacionadas con la PE y la
eclampsia podrían evitarse si las mujeres recibieran asistencia oportuna y
efectiva, administrada de acuerdo con estándares basados en pruebas
científicas. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) ha informado que la PE es un problema de salud pública cuya
incidencia oscila entre el 2 al 10% de los embarazos, siendo la incidencia 7
veces mayor en países en vías de desarrollo como los ubicados en América
Latina, África y el Caribe, frente a los países desarrollados (2).
En
Latinoamérica la morbilidad es del 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33% lo que
hace que esta complicación sea significativa por el alto índice que presenta,
esto es el resultado de la falta o insuficiente adherencia a los servicios de
salud en relación a los controles prenatales, falta de atención eficaz y
oportuna a las embarazadas con dichas complicaciones y atención en asistencia
obstétrica (2,3). La PE es una enfermedad multifactorial y multisistémica específica de la
gestación. Clásicamente se diagnostica por la presencia de hipertensión
arterial asociada a proteinuria manifestada en una gestante previamente
normotensa después de 20 semanas de gestación. También se considera PE en
ausencia de proteinuria si hay daño de órganos diana (4).
La PE es una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. Los estudios dentro de los
países han informado diferencias raciales en la presentación y el resultado,
pero se sabe poco sobre las diferencias entre países. a prevalencia global de PE fue del 14,4% en Bangladesh. Se encontró que
alrededor del 10% de los embarazos tenían preeclampsia después de las 20
semanas de gestación sin antecedentes de hipertensión. Por otro lado, se
encontró que la prevalencia de preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica
fue de 5,4% (5).
En un estudio realizado en China y Suecia, en
un total de 555.446 embarazos suecos y 79.243 embarazos chino, con una edad
materna media de 30,9 y 28,6 años, respectivamente. La prevalencia general de
PE fue similar en Suecia y China, 2,9% y 2,3%, respectivamente, pero 32,5%
considerados graves en Suecia y 68,1% en China. La obesidad (definida como IMC
≥28 en China e IMC ≥30 en Suecia) fue un factor de riesgo más
fuerte en China en comparación con Suecia. La nuliparidad tuvo una asociación
mucho más fuerte con la preeclampsia grave en Suecia en comparación con China
(6).
En América Latina y el Caribe, los trastornos
hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes maternas, mientras
que en África y Asia contribuyen al 9% de las muertes. Si bien la mortalidad
materna es mucho menor en los países de ingresos altos que en los países en
desarrollo, el 16% de las muertes maternas se pueden atribuir a trastornos
hipertensivos (7). En Ecuador en un estudio realizado en el año 2018, se
determinó que los trastornos hipertensivos fueron los causantes del 20,6% de la
mortalidad materna entre los años 2017 y 2018 (8). Según el Ministerio de Salud
Pública (MSP), en el año 2020, la PE fue la principal causa de muerte
materna alcanzando el 26,2% (9).
El diagnóstico de la PE se sigue
manteniendo dentro del análisis clínico, cuyos indicadores se basan
especialmente en síntomas hipertensivos y proteinuria. Se han estudiado
muchos biomarcadores tratando de fundamentar un diagnóstico de
laboratorio y predecir en forma anticipada la probabilidad de esta patología,
pero desafortunadamente ninguno ha demostrado ser totalmente específico. Sin
embargo, se debe resaltar al factor de crecimiento placentario (PIGF) y la
Tirosina quinasa-1 (sFIt-1) como dos de los biomarcadores con mayor
desempeño predictivo para esta enfermedad (10).
En el año 2018, la PE fue responsable del 5,3%
de las muertes maternas en los Estados Unidos (11). También se asocia con un
mayor riesgo de morbilidad materna y morbilidad y mortalidad perinatal en todo
el mundo, principalmente en países de ingresos bajos y medianos (12,13,14).
Aunque la etiología de la PE sigue sin estar clara, actualmente se cree que la
placentación anormal conduce a una perfusión y disfunción placentaria
posteriores, estrés sincitiotrofoblástico, estrés oxidativo, desequilibrios en
los factores angiogénicos placentarios circulantes, perturbación del sistema
renina-angiotensina (RAS), la senescencia placentaria, la inflamación, la
disfunción endotelial y las anomalías inmunitarias influenciadas por la
genética materna, la epigenética, el estilo de vida y los factores ambientales
están involucrados en la fisiopatología de este trastorno (15-18).
La PE se desarrolla por insuficiencia
placentaria y liberación de mediadores proinflamatorios y antiangiogénicos
sistémicos, con la consecuente disfunción endotelial sistémica. En un estudio,
las mujeres preeclámpticas con proteinuria masiva tenían evidencia de lesiones
de mala perfusión vascular materna más graves. La severidad de las lesiones fue
progresiva con proteinuria leve, moderada y masiva. Las mujeres con proteinuria
masiva tuvieron una mayor incidencia de disfunción renal e hipertensión severa,
y tuvieron partos prematuros más tempranos en comparación con las mujeres
preeclámpticas con proteinuria leve y moderada (p<0,05). La proteinuria en
rango nefrótico parece estar asociada con peores resultados del embarazo (19).
La preeclampsia es un importante contribuyente
a la morbilidad y mortalidad entre las mujeres embarazadas y conduce a malos
resultados fetomaternos. La predicción de los resultados de salud fetal y
materna permitirá intervenciones tempranas para reducir más daños. Se han
estudiado varias pruebas bioquímicas, como la gonadotropina coriónica humana
beta (β-HCG), la inhibina A, la activina A, la proteína A plasmática
asociada al embarazo (PAPP-A), el ADN fetal y el Doppler por su capacidad para
predecir resultados de salud materna; sin embargo, la mayoría de estas pruebas
son complejas y costosas. Entre las muchas variables que indican la gravedad de
los resultados en los trastornos hipertensivos del embarazo, la proporción de
proteína urinaria a creatinina (UPCR) es un índice importante. Una
investigación que incluyó 165 mujeres que fueron diagnosticadas con proteinuria
gestacional aislada, 38 (23,0%) de las cuales desarrollaron PE con
características graves. Las mujeres en el tercil creciente de proteinuria
tenían más probabilidades de desarrollar PE con características graves (5,5%,
21,8%, 41,8%, respectivamente; p = 0,004). Un mayor nivel de proteinuria
gestacional aislada se asoció con un mayor riesgo de desarrollar PE con
características graves entre las mujeres embarazadas de más de 24 semanas de
gestación (20).
Es
primordial durante el control del embarazo determinar en la primera consulta
prenatal los factores de riesgo de PE y tomar las acciones oportunas para su
prevención y durante los controles siguientes investigar signos y síntomas que
puede asociarse a esta patología. Si se realiza un diagnóstico adecuado y a tiempo,
se puede llevar a cabo un manejo apropiado y disminuir las complicaciones que
pudieren presentarse como convulsiones, accidente cerebro vascular, síndrome de
HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia, por sus siglas en
inglés)), desprendimiento normoplacentario, e inclusive muerte fetal
intrauterina o muerte materna, por lo tanto, el manejo oportuno evitará dichas
complicaciones que ponen en peligro la salud de la madre y de su hijo (21).
Las
pacientes que padecen de esta enfermedad culminan el parto por la vía
quirúrgica (cesárea). El mayor riesgo de morbilidad, tanto para la madre como
para el feto, se ha visto en la PE/Eclampsia que aparecen en el segundo
trimestre de gestación. En el contexto de la pandemia, la evidencia actual sugiere
que el embarazo no aumenta la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2,
pero parece empeorar el curso clínico de la enfermedad por Coronavirus 2019 o
COVID-19, en comparación con mujeres no embarazadas de la misma edad (22). En
general, las mujeres embarazadas con COVID-19 tenían un mayor riesgo de ingreso
en la unidad de cuidados intensivos (UCI), uso de ventilación mecánica
invasiva, necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea y muerte materna,
que las mujeres no embarazadas con COVID-19 (23).
Las
mujeres embarazadas con una infección por SARS-CoV-2 tienen más probabilidades
de desarrollar PE y en la pandemia se ha agudizado esta problemática. Los
profesionales de la salud deben conocer esta asociación y monitorear de cerca a
las mujeres embarazadas con infección por SARS-CoV-2 para la detección temprana
de PE, por lo que este tema es relevante para la salud pública y la práctica
clínica. La importancia científica del presente proyecto es aportar al
conocimiento de las complicaciones y gravedad de la PE como de sus posteriores
inconvenientes en gestantes, en los diferentes grupos de edad, con la finalidad
que se pueda contribuir al manejo prioritario de prevención de salud y regirse
a un protocolo para evitar el desarrollo inminente de esta enfermedad, además
que se estaría fortaleciendo a los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la
Naciones Unidas (ODS), específicamente lo referente a la supervivencia materno
infantil y las metas y estrategias del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF) y la OMS (24) para la prevención de tan importante problema de salud.
Materiales y métodos
Diseño y tipo de estudio
Investigación
de diseño documental de tipo descriptivo el cual permitió seleccionar artículos
relacionados al tema. Este estudio por su
naturaleza es de alcance explicativo.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda
bibliográfica en las bases de datos científicas como PubMed, SciELO, Elsevier, Web of Science, Redalyc
y Biblioteca
Cochrane; también se utilizaron en la búsqueda
páginas web oficiales de la Organización Mundial de la Salud. Se
utilizaron los términos MeSH: “gestación”,
“proteinuria”, “preeclampsia”, “síndromes hipertensivos”, “factores de riesgo”,
“complicaciones en la
gestación”, “proteinuria
gestacional”, “morbimortalidad perinatal”, “biomarcadores”. Se
emplearon operadores booleanos “and” u “or”, dado que el interés fue buscar
información de manera conjunta y separada.
Criterios de inclusión y
exclusión
Para
la recolección de información se han incluido artículos a texto completo, de
revisión, originales, metanálisis, textos de divulgación científica y
páginas oficiales de la OMS referentes al tema de investigación; no se
aplicaron restricciones de diseño de estudio o de idioma, considerando
artículos a nivel mundial, publicados en el periodo comprendido entre los años
2018 al 2022. Se excluyeron las tipologías de artículos no disponibles en versión
completa, cartas al editor, tesis de
repositorios, comentarios, opiniones, perspectivas, guías clínicas, resúmenes o
actas de congresos.
Consideraciones éticas
Se aplicaron normas
éticas al no incurrir en un plagio intencional, sin transgresión de la
propiedad intelectual y hacer la citación correcta de los autores según las
normas Vancouver (67).
Proceso de selección y
síntesis de la información
En la selección inicial
se incluyeron 421 artículos de las bases de datos antes mencionadas y aplicando
los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 118 artículos que se
relacionan en esta revisión. Una vez seleccionados los artículos, todos ellos
fueron evaluados de manera independiente en cuanto a características básicas de
publicación, de
diseño de los estudios,
los resultados y sus conclusiones. Cuando durante la revisión hubo dudas para
su inclusión, se dio paso a la revisión del texto completo del documento (68)
(Figura 1).
Figura 1.
Diagrama de flujo PRISMA utilizado para la selección de artículos. Estrategia
de búsqueda y selección del material científico para el desarrollo de la
revisión (68)
Resultados y discusión
Figura
1: Prevalencia de proteinuria asociada a preeclampsia en
gestantes.
|
Autor
|
País
|
Año
|
n
|
Proteinuria
Definida en: >300
mg/24h, cociente albúmina: creatinina en orina ≥3 mg/mmol, cociente
proteína: creatinina en orina (UPCR) ≥5 mg/mmol o Albúmina/creatinina
en orina <30 mg/g, proteinuria con tira reactiva en orina ≥1
|
|
Salmon y col. (69)
|
Israel
|
2018
|
81
|
49 (60,5%) pacientes con PE, 23 (46,9%) con PE severa y UPCR de
325 mg/mmol
|
|
Kreepala y col. (70)
|
Tailandia
|
2019
|
89
|
12,4% casos de PE con proteinuria > 491,27 mg/día condujo a
un riesgo de TFG < 90 ml/min con un índice de probabilidad de 12,69 (p = 0,02)
|
|
Hofmeyr y col. (71)
|
África y Argentina
|
2019
|
296
|
78 (26%) con PE; riesgo de 0,83 (IC 95%: 0,64–1,07) con cociente albúmina:
creatinina en orina ≥3 mg/mmol
|
|
Espinoza Diaz (72)
|
Ecuador
|
2019
|
400
|
95% (n=380) presentaron PE, el 5% restante (n=20) presento
eclampsia. 80% con proteinuria >300 mg/24 h y 1,2% con insuficiencia renal
aguda.
|
|
Xu y col. (73)
|
China
|
2020
|
402
|
PE con proteinuria 364 (90,5%)>300 mg/día; 38 PE sin
proteinuria (9,5%)
|
|
Stefańska y col. (74)
|
Polonia
|
2020
|
44
|
En el 9% (4/44) de los pacientes del grupo PE, la tira reactiva
de orina fue falsamente negativa en la primera prueba, mientras que la
segunda prueba reveló un resultado positivo. Presentaron proteínas de 10.683 mg/24 h, y UPCR
16,41 mg/mmol.
|
|
Akbari y col. (75)
|
Canadá
|
2021
|
306. 244
|
593 casos (0,20%) de PE; 1,79 (IC 95%: 1,25-2,57) con
proteinuria >300 mg/24h.
|
|
Genest y col. (19)
|
Canadá
|
2021
|
150
|
Proteinuria/creatinina (g/mmol) PE con proteinuria leve: 0,04.
IC95%: 0,03–0,042; PE con proteinuria moderada: 0.09. IC95%: 0,07–0,103y PE
con proteinuria severa: 0,96. IC95%: 0,66–1,44)
|
|
Mohamed y col. (76)
|
Sri Lanka
|
2021
|
Reporte de caso
|
Albúmina/creatinina en orina: 133,62 mg/g asociado además a
paraganglioma
|
|
Pasternak y col. (77)
|
Israel
|
2021
|
463
|
316 (68,3%) con proteínas en orina
de 24 h ≥ 300 mg/día. La sensibilidad y la especificidad de UPCR de 0,3 para predecir
proteinuria ≥ 300 mg/día fueron del 90,1% y 63,3%, respectivamente.
|
|
Arriaga y Montes (78)
|
México
|
2021
|
44
|
23 casos con PE con criterios de severidad (52,27%), 8 PE sin
criterios de severidad (18,18%), >300 mg de proteínas en una recolección
de orina de 24h
|
|
Aynaoğlu y col.
(79)
|
Turquía
|
2022
|
1.379
|
315 (23%) con PE pacientes con <300 mg/24 h, 704 (51%)
300-2000 mg/24 h, 234 (17%) con 2000-5000 mg/24 h y 126 (9%) con > 5000
mg/24 h
|
|
Golovchenko y col. (80)
|
Rusia
|
2022
|
219
|
Preeclampsia versus grupo control: ≤300 (83,56% vs. 0%);
de 300–1000 (4,57% vs.0%); 1001-3000 (6,85% vs. 0%); >3000 (0,91% vs.0%)
|
|
Chadha y Tayadé (30)
|
India
|
2022
|
141
|
126 embarazadas con UPCR ≥0.3; 66 (52,4%)
con PE (promedio ± DE: 0,78 ± 0,38)
|
|
|
|
Total
|
308.170
|
0,2%-95%
|
Interpretación
Para establecer la prevalencia de proteinuria asociada a preeclampsia en
gestantes, se seleccionaron 14 estudios procedentes de diferentes países que
permitieron evidenciar en 308.170 mujeres embarazadas que la proteinuria estuvo presente en un rango muy variable de
frecuencia desde 0,2% hasta 95% de los casos de preeclampsia, inversamente
proporcional al tamaño de la muestra. En los países donde se observaron los
mayores porcentajes de proteinuria asociados a preeclampsia en las gestantes se
registraron en 95% en gestantes de Ecuador, 90,5% de China, 68,3%
en Israel, 52,4% en India (Tabla 1).
Figura 2:
Factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia en embarazadas.
|
Autor
|
País
|
Año
|
n
|
Hallazgos
|
|
Mrema y col. (81)
|
Tanzania
|
2018
|
582
|
Sobrepeso (1,4. IC 95%: 1,2-1,8), obesidad (1,8. IC 95%
(1,3-2,4), edad materna (35–50 años) (2,6. IC 95%: 1,8-3,7) y tribu materna
(1,9. IC 95%: 1,4-2,4)
|
|
Chimbo Oyaque y col. (26)
|
Global
|
2018
|
-
|
Antecedentes familiares de PE poseen un mayor riesgo para esta
enfermedad (2,90. IC95%: 1,70-4,93), edad materna >40 años
(1,49.
IC95%: 1,22-1,82), mujeres con abortos involuntarios recurrentes
(1,51. IC95%: 0,80-2,83) antecedente de PE en un embarazo anterior (21,5.
IC95%: 9,8-47,2).
|
|
Nguefack y col. (82)
|
Camerún
|
2018
|
170
|
Mujeres primíparas (4,18. IC 95%: 1,82-9,61), paridad >4
(2,99. IC95%: 0,94-9,55), antecedentes de hipertensión crónica (6,35. IC 95%:
1,24-32,52) antecedente de preeclampsia (3,99. IC 95%: 1,62- 9,82),
antecedente de hipertensión (1,37. IC 95%: 0,72-2,59).
|
|
Grum y col. (83)
|
Etiopía
|
2018
|
243
|
Ser nulípara (2,02. IC95%: 1,15-3,55) e intervalo entre
embarazos <1 año (4,43. IC 95%: 1,78-11,04), preeclampsia previa (2,64. IC
95%: 0,77-9,0).
|
|
Musa y col. (84)
|
Nigeria
|
2018
|
307
|
Antecedente de preeclampsia (5,1. IC 95%: 2,2-12,1) e IMC en la
reserva ≥ 25 kg/m2 (3,9. IC95%: 1,5-10,0) en comparación a mujeres
embarazadas sanas.
|
|
Olalere y col. (85)
|
Nigeria
|
2018
|
240
|
Niveles de triglicéridos; lipoproteínas de baja, muy baja y alta
densidad fueron más altas de lo normal con y sin preeclampsia. El colesterol
total en suero materno, TG y LDL fue significativamente mayor en la
preeclampsia grave, en comparación con la preeclampsia leve (p< 0,001).
|
|
Ahmed y col. (86)
|
Sudán
|
2019
|
360
|
La variación del factor V Leiden reportada como positiva
asociada con preeclampsia en comparación con mujeres normotensas (18,60. IC
95%: 2,38-136,1).
|
|
Ahmed y col. (87)
|
Sudán
|
2019
|
186
|
La seropositividad para Helicobacter pylori y la ausencia
de visitas de atención prenatal fueron factores de riesgo para la
preeclampsia (4,93. IC 95%: 2,08-11,69), (14,17. IC 95%: 5,28-38,0),
respectivamente.
|
|
Alese y col. (88)
|
Sudáfrica
|
2019
|
|
Independientemente del estado del VIH, hubo una concentración de
proteína de los analitos significativamente más baja en mujeres con PE en
comparación con mujeres normotensas. Además, según el estado serológico
respecto al VIH, no hubo diferencias significativas en la expresión de los
marcadores pro-supervivencia ERK1/2, p38MAPK y p90 RSK entre mujeres con
preeclampsia y sin preeclampsia.
|
|
Belay y Wudad (89)
|
Etiopía
|
2019
|
129
|
Zona rural 5,04 IC
95%: 0,670-37,9), más de una pareja (1,57. IC95%: 0,15-16,51), antecedentes
de DM (1,63. IC 95%: 0,09-29,35), antecedentes de enfermedad renal (1,34. IC
95%: 0,18-9,89), paridad < 2 (2,55. IC 95%: 0,24-26,6).
|
|
Elzein y col. (90)
|
Sudán
|
2019
|
100
|
Mujeres con PE grave tenían una diferencia significativa en el
gen mutado del Factor V Leiden (20,20. IC 95%: 1,132–360,5) y la mutación FII
G20210A (17,41. IC 95%: 0,96-314,0) en comparación con mujeres normotensas.
|
|
Mahmoud y col. (91)
|
Sudán
|
2019
|
90
|
Nivel significativamente más alto del factor inhibidor de la
migración (MIF) y un nivel más bajo de factores de crecimiento similares a la
insulina (IGF-1) en mujeres con preeclampsia en comparación con las mujeres
normotensas.
|
|
Motedayen y col. (92)
|
Irán
|
2019
|
5.946
|
Edad media de las madres embarazadas (28,20. IC95%:
26,61-29,80), presión arterial sistólica media (142,75. IC95%:
132,12-153,38), presión arterial diastólica media (99,26. IC95%:
91,74-106,79), semana media de embarazo (33,82. IC95%:30,67-36,96), peso medio
materno (gr) (2508. IC95%: 1903.35-3113.83).
|
|
Ahmed y col. (93)
|
Sudán
|
2020
|
320
|
La proporción del alelo T fue significativamente mayor en
mujeres con preeclampsia que en mujeres embarazadas sanas (9,3. IC95%:
2,7-31,2). El polimorfismo del gen MTHFR C677T se encontró asociado con el
aumento del riesgo de preeclampsia (10,1. IC 95%: 3,0-34,2).
|
|
Hamid y col. (94)
|
Sudán
|
2020
|
120
|
Para rs3025039, CT, CT+TT y el alelo T fueron factores de riesgo
de preeclampsia. Con respecto a rs16944, solo el genotipo heterocigoto CT se
asoció con preeclampsia. Con respecto a rs1143634, CT, CT+TT y el alelo T
fueron factores de riesgo para preeclampsia
|
|
Okoror y col. (95)
|
Nigeria
|
2020
|
81
|
Las mujeres con hipocalcemia tienen más probabilidades de desarrollar
preeclampsia (7,63. IC 95%: 1,64-35,37) en comparación con aquellas con
calcio sérico normal. Embarazadas de las clases sociales 2 y 3 en comparación
con la clase social 5 tenían menos probabilidades de desarrollar preeclampsia
(0,01. IC95%: 0,001-0,46 y 0,01. IC 95%: 0,001- 0,24).
|
|
Wu y col. (96)
|
China
|
2021
|
40.474
|
Proteína de PP13 se redujeron significativamente en caso de
preeclampsia sensibilidad (0,16. IC
95%: 0,04–0,35) y especificidad (0,93. IC 95%:0,76–0,99).
|
|
Al Khalaf y col. (97)
|
Global
|
2021
|
-
|
Hipertensión crónica (5,43. IC 95%: 3,85–7,65), cesárea (1,87.
IC 95%, 1,6–2,16), mortalidad materna (4,80. IC 95%: 3,04–7,58), parto
prematuro 2,23. IC 95%: 1,96–2,53), muerte fetal (2,32. IC 95% 2,22–2,42),
pequeño para la edad gestacional (SGA) (1,96. IC 95%: 1,6–2,40).
|
|
Spadarella y col. (98)
|
Global
|
2021
|
-
|
Riesgo significativamente mayor de EP en mujeres que trabajan
versus mujeres que no trabajan (2,3. IC95%: 1,2–4,6).
|
|
Huang y col. (99)
|
Canadá
|
2022
|
147
|
Marcadores bioquímicos del primer trimestre: proteína A
plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), factor de crecimiento placentario
(PlGF), gonadotropina coriónica humana (hCG), alfafetoproteína (AFP), estriol
no conjugado (uE3) e inhibina A (4.53. IC95%:3.14-6.53) en casos de preeclampsia.
|
|
Marchand y col. (100)
|
Global
|
2022
|
42.754
|
COVID-19 aumentó significativamente el riesgo de parto prematuro
(1,48. IC 95%: 1,22–1,8), preeclampsia (1,6. IC 95%: 1,2–2,1), muerte fetal
(2,36. IC 95%: 1,24–4,462), mortalidad neonatal (3,35. IC 95%: 1,07–10,5) y
mortalidad materna (3,08. IC 95%: 1,07–10,5).
|
Interpretación
La
identificación de factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia en
embarazadas, documentada mediante la selección y análisis de 21 estudios a
nivel mundial, evidenció inconsistencia en la notificación de los factores de
riesgo dadas las diferencias entre países desarrollados y en vías de
desarrollo. Antecedentes
de preeclampsia y familiares de preeclampsia/eclampsia, ser primípara, índice
de masa muscular (IMC) alto, hipertensión crónica y falta de visitas de
atención prenatal fueron los factores predisponentes que se asociaron con
preeclampsia, y en menor proporción riesgos etno-geográficos, genéticos y
metabólicos asociados (Tabla
2).
Figura
3: Consecuencias neonatales por la preeclampsia en
embarazadas.
|
Referencia
|
Año
|
País
|
Hallazgos
|
|
McKenzie y col. (101)
|
2018
|
India Occidental
|
Muerte neonatal, pretérmino, BPN/PEG, ingreso en la UCIN,
puntuación APGAR baja
|
|
Dravet-Gounot y col. (102)
|
2018
|
Francia
|
Recién nacidos
prematuros, PEG, displasia broncopulmonar pequeña en recién nacidos muy prematuros
|
|
Kanonge y col. (103)
|
2018
|
Zimbabue
|
Recién nacido muerto macerado
|
|
Melese
y col. (104)
|
2019
|
Etiopía
|
Muerte
fetal, aborto, prematuro, bajo peso al nacer, RCIU, puntuación APGAR baja,
asfixia al nacer
|
|
Bridwell y col. (105)
|
2019
|
Haití
|
Mortinatos, prematuros, SGA (Pequeño para la edad gestacional)
|
|
Coviello y col. (106)
|
2019
|
EE. UU.
|
Muerte neonatal, ingreso en la UCIN, puntuación APGAR baja, RDS,
asfixia, hemorragia intraventricular (HIV) grado III/IV; taquipnea
transitoria del recién nacido, neumonía, lesión en el parto, enterocolitis
necrosante (NEC), uso de ventilador, sepsis neonatal
|
|
Venkatesh y
col. (107)
|
2020
|
EE.
UU.
|
restricción
del crecimiento fetal (RCF), hemorragia intracraneal
o periventricular
|
|
Ndwiga y
col. (108)
|
2020
|
Kenia
|
Mortalidad,
prematuridad, bajo peso al nacer (BPN), ingreso en la UCIN, síndrome de
dificultad respiratoria (SDR), ictericia
|
|
Mengistu
y Kuma
(109)
|
2020
|
Etiopía
|
Puntaje
de APGAR bajo, muerte fetal, bajo peso al nacer (BPN), FGR, ingreso en la
UCIN, puntaje de APGAR bajo, necesidad de reanimación
|
|
Belay
Tolu y col. (110)
|
2020
|
Etiopía
|
Muerte
fetal, muerte neonatal temprana, pretérmino, bajo peso al nacer, RCIU,
ingreso en la UCIN, RDS
|
|
Dassah y col. (111)
|
2020
|
Ghana
|
Muerte fetal, aborto/mortalidad perinatal, pretérmino, bajo peso
al nacer, ingreso en la UCIN, puntuación APGAR baja
|
|
Panda y col. (112)
|
2021
|
India
|
Muerte neonatal, IUFD, pretérmino, FGR, RDS
|
|
Molina y col. (113)
|
2022
|
EE.UU.
|
Hubo una disminución del 5,2% en los nacidos vivos durante la
pandemia. La muerte materna durante la hospitalización del parto aumentó de
5,17 a 8,69 muertes por cada 100.000 pacientes embarazadas (1,75; IC 95%:
1,19-2,58).
|
|
Gurol-Urganci y col. (114)
|
2022
|
Inglaterra
|
Las tasas de mortinatalidad se mantuvieron (0,36% prepandémico
vs 0,3% en la pandemia). Las tasas de nacimientos prematuros y SGA fueron
ligeramente inferiores durante la pandemia (6,0% frente a 6,1% para
nacimientos prematuros).
|
Interpretación
Al documentar las consecuencias neonatales
en embarazadas con preeclampsia mediante 14
estudios seleccionados, fue evidente que las
complicaciones perinatales más relevantes fueron la
muerte neonatal o mortinatos, recién nacidos prematuros, abortos, bajo peso y
talla al nacer, hemorragia intracraneal o
periventricular, necesidad de unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN),
mientras que algunos estudios resultaron controversiales dado que reportan
disminución en los nacidos vivos y otros no encontraron diferencias en la
mortinatalidad antes y durante la pandemia de COVID-19 (Tabla
3).
Discusión
El
presente trabajo de investigación se realizó con el objetivo de analizar
sistemáticamente evidencias bibliográficas sobre proteinuria y factores de
riesgo preexistentes para el desarrollo de preeclampsia en gestantes, donde a
través de la selección bajo criterio, de investigaciones de los últimos cinco
años, fue evidente que la proteinuria se presenta en un rango muy variable (19,
30, 69-80) de hasta en el 95% de los casos de preeclampsia (72); sin embargo,
en estudios con muestras grandes, esta frecuencia baja considerablemente hasta
0,2% (75). En cuanto a los factores de riesgo identificados como predisponentes
al desarrollo de preeclampsia, los antecedentes de la enfermedad y familiares
de preeclampsia/eclampsia, ser primípara, IMC alto, hipertensión crónica y
falta de visitas de atención prenatal fueron las condiciones asociadas (26,
81-84, 89, 90, 92-98, 100) y en menor proporción riesgos etno-geográficos,
genéticos y bioquímicos (85-88, 91, 93-96, 99), esto trae como consecuencia
que al indagar las consecuencias neonatales por la preeclampsia la muerte
neonatal o mortinatos, recién nacidos prematuros, abortos, bajo peso y talla al
nacer, hemorragia intracraneal o periventricular
y, necesidad de la UCIN se incrementen
(101-114).
La
PE es el tipo más representativo de hipertensión gestacional, su incidencia
representa del 3 al 8% de todos los embarazos, lo que afecta gravemente la
salud de las madres y los bebés. Sin embargo, la proteinuria ya no es necesaria
para el diagnóstico según las pautas emitidas por el Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecología (ACOG) en 2013 y 2019 (115). Además, muchos estudios
han sugerido que el grado de proteinuria no tiene relación con la gravedad de
la PE ni con el resultado del embarazo. Se puede observar que el papel de la
proteinuria en el diagnóstico y evaluación de la PE aún es controvertido, al
igual que la frecuencia de la proteinuria en la PE, como quedo en evidencia en
este estudio donde la proteinuria estuvo presente en un rango muy variable de
frecuencia desde 0,2% hasta 95% de los casos de PE, inversamente proporcional
al número de la muestra de los estudios y a la severidad de la infección tal
como lo demuestra los estudios de Akbari y col. (75) y Aynaoğlu
y col. (79).
Las
mujeres embarazadas con PE son propensas a la disfunción del sistema de
órganos, lo que lleva a varios resultados adversos del embarazo. En el pasado,
la prueba de proteinuria de 24 horas se consideraba el estándar de oro para el
diagnóstico de PE. Varios estudios han demostrado que las pacientes con PE
deben tener cuidado con la aparición de resultados adversos en el embarazo
cuando se presenta proteinuria masiva (32, 116). Los resultados en esta
investigación documental permitieron conocer varias formas aceptadas en la
actualidad de determinar proteinuria definida por proteínas en orina >300
mg/24h, cociente albúmina: creatinina en orina ≥3 mg/mmol, cociente
proteína: creatinina en orina (UPCR) ≥5 mg/mmol o Albúmina/creatinina en
orina <30 mg/g, proteinuria con tira reactiva en orina ≥1 (69-77).
Entre
las muchas variables que indican la gravedad de los resultados en los
trastornos hipertensivos del embarazo, la proporción de proteína urinaria a
creatinina (UPCR) es un índice importante. El estudio documentado en esta
investigación de Chadha y Tayadé (30) evidenció la asociación entre UPCR y los
resultados fetomaternos en la preeclampsia. encontrando que la UPCR es una
herramienta de laboratorio simple que puede ayudar a predecir resultados
fetomaternos anormales en la PE con buena sensibilidad y valor predictivo
positivo y puede usarse como complemento para ayudar en las decisiones
clínicas.
La
prevalencia de proteinuria asociada a PE en 308.170 gestantes procedentes de
diferentes países según la presente investigación documental se evidenció que
la proteinuria no fue un factor decisivo en la severidad de la EP, pero
desempeñó un papel importante en la evaluación del pronóstico de la EP. En
2018, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el
Embarazo (ISSHP) definió que la presencia de proteinuria no es necesaria para
diagnosticar la preeclampsia (51). Al mismo tiempo, algunas
investigaciones aún mantienen la opinión de que la proteinuria está
estrechamente relacionada con el resultado adverso del embarazo en pacientes
con PE, pero pocos estudios demostraron la relación entre el grado de
proteinuria y un resultado perinatal/neonatal específico en mujeres con PE. En
este estudio documental todas las investigaciones seleccionadas evidenciaron la
muerte neonatal o mortinatos, recién nacidos prematuros, abortos, bajo peso y
talla al nacer, hemorragia intracraneal o periventricular, necesidad de
unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), como las principales
complicaciones perinatales, además, algunos refirieron que, con el aumento del
grado de proteinuria, aumentó la incidencia de parto inducido y muerte
fetal (101-111).
La
pandemia de COVID-19 ha provocado interrupciones en el sistema de atención
médica de EE. UU., en particular en los servicios hospitalarios. Durante la pandemia, ha disminuido
el acceso a los servicios de salud reproductiva y atención prenatal ambulatoria
de rutina en persona, menos control de posibles complicaciones y una mayor
evitación de la atención por temor a contraer COVID-19 (117). Al documentar las
consecuencias neonatales en embarazadas con PE algunos estudios resultaron
controversiales dado que reportan disminución en los nacidos vivos y otros no
encontraron diferencias en la mortinatalidad antes y durante la pandemia de
COVID-19 (113, 114). Otras evidencias sugieren que la prematuridad determina
que la presión arterial sistólica sea significativamente más alta en niños
prematuros en comparación con los niños nacidos a término; sin embargo, no se
encontraron diferencias significativas en las niñas prematuras y de término.
También notaron que el bajo peso al nacer se asoció con una presión arterial
más alta en los niños. Crump y col. (118) encontraron que la prematuridad se
asoció con un mayor riesgo de hipertensión en la edad adulta temprana.
El
estudio realizado por Chimbo Oyaque y col. (26), señala que la búsqueda de
factores relacionados con los mecanismos angiogénicos, antiangiogénicos y fisiopatológicos
puede proveer métodos para determinar qué paciente desarrollará PE al
investigar las características de la paciente, su historia clínica, la
bioquímica del suero materno y la ecografía Doppler de la arteria uterina antes
de las 14 semanas, serian predictores relevantes en las últimas
investigaciones. Los antecedentes de PE y familiares de PE/eclampsia, ser
primípara, índice de masa muscular (IMC) alto, hipertensión crónica y falta de
visitas de atención prenatal fueron los factores predisponentes que se
asociaron con PE, y en menor proporción riesgos etno-geográficos, genéticos y
metabólicos asociados (81-100).
A pesar de los logros de la medicina moderna, la etiología de la PE aún
se desconoce. Recientemente, los estudios se han centrado especialmente en los
factores genéticos que subyacen a la etiopatogenia de la EP, es decir, la
contribución de los loci polimórficos individuales de varios genes candidatos
(86, 88). Así mismo, los resultados de Fernández y col. (27)
evidenciaron otros factores como el
sobrepeso y/o la obesidad materna al inicio de la gestación se asocian a un
incremento del riesgo de padecer algún estado hipertensivo del embarazo.
Algunos factores han sido
catalogados como protectores para la PE. Grum y col. (83) en su estudio
refieren la ingesta de frutas y verduras durante el embarazo y recibir
asesoramiento nutricional durante la atención prenatal. Asimismo, Belay y Wudad
(89) reportan además de los factores de riesgo de vivir en zona rural, tener
más de una pareja, antecedentes de diabetes mellitus, antecedentes de
enfermedad renal y paridad; la ingesta de café durante el embarazo diariamente
o al menos una vez por semana como riesgo, pero, estadísticamente no
significativo. La edad ≤ 24 años, embarazo de parto único, y no tener
antecedentes de diabetes resultaron factores protectores para la PE.
Los
resultados en cuanto a las consecuencias perinatales y los factores de riesgo
para el desarrollo de la PE de esta investigación confirman lo reportado por
Múnera, Muñoz e Ibarra (43), quienes destacan que los trastornos hipertensivos
asociados al embarazo son una complicación frecuente y causan importante
morbimortalidad materno-fetal. A este respecto se propone la realización de una
investigación a futuro que involucre un estudio multicéntrico completo de
diagnóstico, seguimiento y tratamiento durante el embarazo, el parto y el
posparto de los trastornos hipertensivos asociados al embarazo, como las
consecuencias futuras en el riesgo cardiovascular de la mujer con este tipo de
enfermedades y del niño en la adolescencia temprana, tal como fue documentado
en el presente estudio (118). Es primordial el estricto seguimiento de los
síntomas y pruebas de laboratorio para detectar en forma temprana pacientes con
riesgo alto.
En países en vías
de desarrollo como Ecuador la proporción de pacientes afectadas con este
trastorno hipertensivo fue superior a la mostrada en el resto de los países
estudiados. La edad extrema, está asociada a un desarrollo placentario anómalo,
siendo la base etiopatogénica de la teoría de la placentación inadecuada.
Aunado a esto, la mayor prevalencia de PE y eclampsia en pacientes primíparas
también ha sido descrita en numerosos estudios asociado a factores
inmunológicos que involucran la exposición materna a antígenos externos;
mientras que el antecedente de PE y la falta de control prenatal fueron
factores menos frecuentes (72). Esto demuestra la necesidad de un seguimiento
estrecho a las pacientes con potenciales factores de riesgo durante las visitas
prenatales dadas las diferentes características que se exhiben a nivel
poblacional. Asimismo, el importante número de pacientes solteras hace
necesario el establecimiento de redes de apoyo con equipos multidisciplinarios
en aquellas con alto riesgo de trastornos hipertensivos.
La PE es
un importante contribuyente a la morbilidad y mortalidad entre las mujeres
embarazadas y conduce a resultados fetomaternos adversos. La predicción de los
resultados de salud fetal y materna permitirá intervenciones tempranas para
reducir más daños. Se han estudiado varias pruebas bioquímicas, como la
gonadotropina coriónica humana beta (β-HCG), la inhibina A, la activina A,
la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), el ADN fetal y el
Doppler por su capacidad para predecir resultados de salud materna; sin
embargo, la mayoría de estas pruebas son complejas y costosas (99).
La hipertensión
crónica se asocia con resultados adversos del embarazo y estas asociaciones
parecen ser independientes de la raza o el origen étnico de la madre. En
mujeres con hipertensión crónica, aquellas en tratamiento tenían un mayor
riesgo de SGA, aunque el número de estudios fue limitado (97). Esto podría
deberse a un efecto
directo del tratamiento o porque la hipertensión grave durante el embarazo es
un factor de riesgo de SGA y es más probable que las mujeres con hipertensión
grave reciban tratamiento. El efecto del tratamiento antihipertensivo debe
probarse profundizando con ensayos controlados aleatorios y tomando en cuenta
las particularidades de cada población, especialmente dado que algunas
investigaciones han demostrado desde la implicación de factores genéticos
(90,91,93) y metabólicos (81,84,85,94) hasta la presencia de infecciones con Helicobacter
pilory (87), VIH (88) y COVID-19 (100). Es importante considerar la falta de evaluación de otros
factores implicados en la preeclampsia/eclampsia como la nutrición, trastornos
metabólicos, condiciones socioeconómicas, alcoholismo, estrés, obesidad y otros
antecedentes personales; así como edad gestacional. Aspectos que deben ser
tomados en cuenta en próximas investigaciones para su análisis detallado.
Conclusiones
Según los
estudios bibliográficos compilados y analizados se concluye:
La
prevalencia de proteinuria asociada a preeclampsia en gestantes es muy variable
e inversamente proporcional a la severidad de la preeclampsia, sin embargo, la
mayoría de los estudios coinciden en que es de utilidad para el pronóstico de
resultados adversos en gestantes. Se sugiere que la proteinuria se mantenga
como uno de los índices de seguimiento en estas pacientes.
La identificación
de factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia en embarazadas,
documentada evidenció inconsistencia en la notificación de los factores de
riesgo dadas las diferencias entre países. Antecedentes de preeclampsia y
familiares de preeclampsia/eclampsia, ser primípara, índice de masa muscular
alto, hipertensión crónica y falta de visitas de atención prenatal fueron los
factores predisponentes que se asociaron con preeclampsia, y en menor
proporción riesgos etno-geográficos, genéticos y metabólicos.
Al
documentar las consecuencias neonatales en embarazadas con preeclampsia fue
evidente que las complicaciones perinatales más relevantes fueron la muerte
neonatal o mortinatos, recién nacidos prematuros, abortos, bajo peso y talla al
nacer, hemorragia intracraneal o periventricular, necesidad de unidades de
cuidados intensivos neonatales (UCIN), mientras que algunos estudios resultaron
controversiales dado que reportan disminución en los nacidos vivos y otros no
encontraron diferencias en la mortinatalidad antes y durante la pandemia de
COVID-19.
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choroba kobiet w ciąży [Preeclampsia - a disease of pregnant women].
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